臨床診斷的研究與評(píng)價(jià)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

1、診斷性研究證據(jù)的評(píng)價(jià)與應(yīng)用,陳世耀復(fù)旦大學(xué)臨床流行病/循證醫(yī)學(xué)中心復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科/內(nèi)鏡診療中心,臨床醫(yī)師的課題,總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)臨床流行病(臨床科研設(shè)計(jì)、測(cè)量與評(píng)價(jià))應(yīng)用臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)(解決臨床問題),臨床流行病學(xué)的主要內(nèi)容,設(shè)計(jì)、測(cè)量、評(píng)價(jià)有關(guān)病因和發(fā)病因素的研究有關(guān)診斷試驗(yàn)的研究有關(guān)預(yù)防和治療措施效果的研究有關(guān)預(yù)后估計(jì)的研究,診斷試驗(yàn)的范疇,各種實(shí)驗(yàn)室檢查病史和體檢獲得的臨床資料X線、B超、核

2、素等影像學(xué)檢查各種臨床公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的目的,怎樣進(jìn)行診斷試驗(yàn)研究怎樣閱讀和評(píng)價(jià)有關(guān)診斷試驗(yàn)的文章臨床和科研工作中怎樣選擇診斷試驗(yàn)診斷疾?。红`敏度和特異度高篩檢無癥狀患者：簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全易接受疾病隨訪：重復(fù)性好,影響因素少判定疾病的嚴(yán)重程度；估計(jì)疾病的臨床過程及其預(yù)后；估計(jì)對(duì)治療的反應(yīng)；測(cè)定目前對(duì)治療的實(shí)際反應(yīng),Part 1:診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)的方法(1),標(biāo)準(zhǔn)診斷方法的確定：黃金標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(組織活檢和尸

3、體解剖)外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)或特殊的影像診斷長(zhǎng)期臨床隨訪結(jié)果公認(rèn)地綜合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)是相對(duì)的，選擇應(yīng)結(jié)合臨床具體情況,診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)的方法(2),研究對(duì)象的選擇 ? 病例組應(yīng)當(dāng)包括該病的各種臨床類型 ? 對(duì)照組應(yīng)選確實(shí)無該病的其他病例，并且應(yīng)包 括易 與該病相混淆的其他疾病,診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)的方法(3),樣本大小的計(jì)算 ? 樣本大小

4、 ua2p(1-p) n= ?2 ?靈敏度和特異度的 95%可信區(qū)間 p ±Za /2√ p(1-p)/n,,,診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)的方法(4),列出評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表，計(jì)算各項(xiàng)診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo),Part 2：評(píng)價(jià)診斷

5、試驗(yàn)的指標(biāo)(1),黃金標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(組織活檢和尸體解剖)外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)或特殊的影像診斷長(zhǎng)期臨床隨訪結(jié)果公認(rèn)地綜合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)是相對(duì)的，選擇應(yīng)結(jié)合臨床具體情況,診斷試驗(yàn)的四格表 黃金標(biāo)準(zhǔn)病例組非病例組診斷陽(yáng)性(真陽(yáng)性)ab(假陽(yáng)性)a+b試驗(yàn)陰性(假陰性)cd(真陰性)c+d a+c

6、 b+d a+b+c+d靈敏度=a/a+c陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=a/a+b特異度=d/b+d陰性預(yù)測(cè)值=d/c+d準(zhǔn)確度=a+d/a+b+c+d患病率=a+c/a+b+c+d,,,,評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的指標(biāo)(2),靈敏度靈敏度指病人組中經(jīng)診斷試驗(yàn)查出陽(yáng)性人數(shù)的比例(a/a+c)；病人組中經(jīng)診斷試驗(yàn)查出陰性人數(shù)的比例(c/a+c)即為假陰性率，又稱漏診率；假陰性率＝1－靈敏度。,是

7、 否陽(yáng)性ab陰性cd,,,評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的指標(biāo)(3),特異度特異度指非病人組中經(jīng)診斷試驗(yàn)查出陰性人數(shù)的比例(d/b+d)；經(jīng)診斷試驗(yàn)查出陽(yáng)性人數(shù)的比例(b/b+d)即為假陽(yáng)性率，又稱誤診率；假陽(yáng)性率＝1－特異度。,是 否陽(yáng)性ab陰性cd,,,例1、CK試驗(yàn)診斷心肌梗死(靈敏度和特異度),心肌梗死組 CK水平無心肌梗死組354800 84400

8、 740001536001932001391(42%)2801118133240129(99%)119200121160030120530215(93%)80168131540114(88%)26 2 088230130,,,,,,靈敏度和特異度的特點(diǎn),

9、當(dāng)試驗(yàn)方法和陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)固定時(shí)，每個(gè)診斷試驗(yàn)的靈敏度和特異度是恒定的。區(qū)分診斷試驗(yàn)正常和異常的臨界點(diǎn)會(huì)影響靈敏度和特異度。,靈敏度和特異度的應(yīng)用(1),靈敏度高的試驗(yàn)適用于：疾病漏診可能會(huì)造成嚴(yán)重后果(AIDS)；有幾個(gè)假設(shè)診斷，為排除某病的診斷；用于篩檢無癥狀病人而該病的發(fā)病率又比較低，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陰性時(shí)，價(jià)值更大。,是否陽(yáng)性ab陰性cd,,,靈敏度和特異度的應(yīng)用(2),特異度高的試驗(yàn)適用于：凡假陽(yáng)性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致病人

10、精神和肉體上嚴(yán)重危害時(shí)；要肯定診斷時(shí)，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性時(shí)，價(jià)值更大。,是否陽(yáng)性ab陰性cd,,,評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的各種指標(biāo)(4),預(yù)測(cè)值：陽(yáng)性預(yù)測(cè)值指診斷試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果中真正患病的比例(a/a+b)陰性預(yù)測(cè)值指診斷試驗(yàn)陰性結(jié)果中真正未患病的比例(d/c+d),是否陽(yáng)性ab陰性cd,,,例2、CK試驗(yàn)診斷心肌梗死(預(yù)測(cè)值),心肌梗死組 CK水平無心肌梗死組354800

11、 84400 740001536001932001391(42%)28011 +PV=99%18133240129(99%)1 -PV=48%19200121160030120530215(93%)80168 +PV=93%131540114(88%)26

12、 -PV=88% 2 088230130,,,,,,預(yù)測(cè)值的特點(diǎn),靈敏度越高的試驗(yàn)，陰性預(yù)測(cè)值越高；特異度越高的試驗(yàn)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高；患病率的高低對(duì)預(yù)測(cè)值的影響更大。,例3、患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響(1),監(jiān)護(hù)病房CK診斷心梗(CK<80=CK-)心梗無心梗CK+215(93%)16231+PV=93%CK-15114(88%)129-PV=88%Tot

13、al230130360Pre=64%,普通醫(yī)院CK診斷心梗(CK<80=CK-)心梗無心梗CK+215(93%)248463+PV=46%CK-151822(88%)1837-PV=99%Total23020702300Pre=10%,,,,,例4、患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響(2),AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％一般人群肝癌非肝癌AFP+

14、 8 9999 10007+PV=0.08%AFP- 289991 89993Total1099990100000Pre=10/10萬,,,例4、患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響(3),AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％HBsAg(+)人群肝癌非肝癌AFP+ 80 9990 10070+PV=0.8%AFP- 2089910 89930Total100

15、99900100000Pre=100/10萬,,,例4、患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響(4),AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％HBsAg(+) ＋ 年齡>40歲人群肝癌非肝癌AFP+ 800 9900 10700+PV=7.48%AFP- 20089100 89300Total100099000100000Pre=1000/10萬,,,例4、患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響(

16、5),AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％HBsAg(+) ＋ 年齡>40歲 ＋ 肝硬化人群肝癌非肝癌AFP+ 8000 9000 17000+PV=47.06%AFP- 200081000 83000 Total1000090000100000Pre=10000/10萬,,,例5、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的計(jì)算,AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％患病率＝10/10

17、萬人肝癌非肝癌AFP+ 8 9999 10007+PV=0.08%AFP- 289991 89993Total1099990100000Pre=10/10萬患病率×靈敏度+PV= 患病率×靈敏度＋(1-患病率)(1－特異度),,,,評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的指標(biāo)(5),受試者工作特性曲線(Receiver Operator Characteristi

18、c Curve, ROC曲線)ROC曲線是用真陽(yáng)性率(靈敏度)和假陽(yáng)性率(1-特異度)作圖所得曲線；表示靈敏度和特異度之間的關(guān)系。,例1、CK試驗(yàn)診斷心肌梗死(靈敏度和特異度),心肌梗死組 CK水平無心肌梗死組354800 84400 740001536001932001391(42%)2801118133

19、240129(99%)119200121160030120530215(93%)80168131540114(88%)26 2 088230130,,,,,,CK診斷心梗的ROC曲線,假陽(yáng)性率,真陽(yáng)性率（靈敏度）,CK和EKG診斷心梗ROC曲線比較,假陽(yáng)性率,真陽(yáng)性率（靈敏度）,ROC曲線的用途,用來決定最佳臨界點(diǎn);比較

20、兩種或兩種以上診斷試驗(yàn)的價(jià)值.,評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的指標(biāo)(6),似然比(Likelihood ratio, LR)試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果的似然比系真陽(yáng)性率和假陽(yáng)性率之比試驗(yàn)陰性結(jié)果的似然比系假陰性率和真陰性率之比,評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的各種指標(biāo),例6、監(jiān)護(hù)病房CK診斷心梗(CK<80=CK-)心梗無心梗CK+215(93.48%)16(12.31%)231+LR=7.6CK- 15(6.52%)114(87.69%

21、)129-LR=0.07Total230130360,,,似然比的特點(diǎn)和應(yīng)用,比靈敏度和特異度更穩(wěn)定，不受患病率的影響；用于估計(jì)疾病概率。,基本概念,疾病概率＝病人/(病人＋非病人) =a/a+b疾病比率＝病人/非病人 =a/b驗(yàn)前比＝驗(yàn)前概率/(1-驗(yàn)前概率) =(a/a+b)/[1-a/(a+b)]=a/b驗(yàn)后比＝驗(yàn)前比×似然比 =a/b×LR=a1/b1

22、驗(yàn)后概率＝驗(yàn)后比/(1＋驗(yàn)后比) =(A/B)/(1+A/B)=A/A+B,似然比應(yīng)用舉例,例7：某患者女性45歲，胸痛就診，患冠心病概率為多少？文獻(xiàn)資料，患病率1％若患者有典型心絞痛，其似然比=100驗(yàn)前比＝0.01/(1-0.01)＝0.01驗(yàn)后比＝0.01×100＝1驗(yàn)后概率＝1/(1+1)＝0.5＝50%若患者心電圖檢查ST段壓低2.2mm，其似然比＝11驗(yàn)后比＝驗(yàn)前比×似然比＝1&

23、#215;11＝11驗(yàn)后概率＝11/(1＋11)＝91％,似然比的特點(diǎn)和應(yīng)用,比靈敏度和特異度更穩(wěn)定，不受患病率的影響；用于估計(jì)疾病概率；更科學(xué)地描述診斷試驗(yàn),似然比的計(jì)算,疾病非疾病試驗(yàn)+a(a/a+c)b(b/b+d)+LR=Sen/(1-Spe)試驗(yàn)-c(c/a+c)d(d/b+d)-LR=(1-Sen)/SpeTotala+cb+da+b+c+dSen=靈敏度；Spe=特異度，LR=似然

24、比,,,似然比的計(jì)算,疾病非疾病試驗(yàn)+ a(a/n1)b(b/n2) +LR=(a/n1)/(b/n2)試驗(yàn)+- c(c/n1)d(d/n2)+-LR=(c/n1)/(d/n2)試驗(yàn)- e(e/n1)f(f/n2) -LR=(e/n1)(f/n2)Totaln1=a+c+en2=b+d+fn1+n2=a+b+c+d+e+f,,,似然比的計(jì)算,鐵蛋白診斷缺鐵性貧血金標(biāo)準(zhǔn)骨髓活檢

25、鐵蛋白缺鐵例數(shù)(%) 非缺鐵例數(shù)(%)似然比>=10050(6)1300(70)6/7045-9975(9)400(22)9/2235-4435(4)45(2)4/225-3460(7)50(3)7/315-2465(8)30(2)8/2<=14530(65)20(1)65/1合計(jì)815(100)1845(100

26、),,,似然比應(yīng)用舉例,一18歲女性，其病史和外周血檢查結(jié)果提示患缺鐵性貧血可能性為20％。患者測(cè)定鐵蛋白為40ug/ml。,似然比應(yīng)用舉例,鐵蛋白缺鐵例數(shù)(%)非缺鐵例數(shù)(%)>=10050(6)1300(70)45-9975(9)400(22)試驗(yàn)-35-4435(4)45(2)25-3460(7)50(3)15-2465(8)35％

27、30(2)99％-LR=0.35/0.99試驗(yàn)+<=14530(65)65％20(1)1％+LR=0.65/0.01合計(jì)815(100)1845(100)驗(yàn)前概率＝20％，驗(yàn)前比＝0.2/(1-0.2)=1/4驗(yàn)后比＝驗(yàn)前比×似然比＝1/4×0.35＝0.0875驗(yàn)后概率＝0.0875/(1+0.0875)＝8％結(jié)論：鐵蛋白試驗(yàn)后，患者缺鐵性貧血可能性減少,,,似然比應(yīng)

28、用舉例,鐵蛋白缺鐵例數(shù)(%)非缺鐵例數(shù)(%)>=10050(6)1300(70)LR=6/7045-9975(9)400(22)LR=9/2235-4435(4)45(2)LR=4/225-3460(7)50(3)LR=7/315-2465(8)30(2)LR=8/2<=14530(65)20(1)LR=65/1合計(jì)

29、815(100)1845(100)驗(yàn)前概率＝20％，驗(yàn)前比＝0.2/(1-0.2)=1/4驗(yàn)后比＝驗(yàn)前比×似然比＝(1/4)×2＝0.50驗(yàn)后概率＝0.5/(1+0.5)＝33％結(jié)論：鐵蛋白試驗(yàn)后，患者缺鐵性貧血概率增加,,,似然比應(yīng)用舉例,例 2. 一小孩發(fā)熱39.30C以上，并有上呼吸道感染癥狀，診為病毒感染，但WBC計(jì)數(shù)為22000。問患者患隱匿性菌血癥的概率？文獻(xiàn)提供患隱匿性菌血癥WBC資料

30、：靈敏度 特異度 似然比(+) 似然比(-) >=5000100% 7%1.10>=1000092%43%1.60.19>=1500065%77%2.80.45>=2000038%92%4.80.67>=2500023%97%7.70.79,似然比應(yīng)用舉例,病人比率非病人比率似然比(+)

31、=2500023323/3=7.7驗(yàn)前概率＝50％，驗(yàn)前比＝0.5/(1-0.5)=1驗(yàn)后比＝驗(yàn)前比×似然比＝1×3＝3驗(yàn)后概率＝3/(1+3)=75%,似然比資料來源,文獻(xiàn)資料臨床試驗(yàn)資料,處理綜合試驗(yàn)結(jié)果,驗(yàn)后比 ＝驗(yàn)前比×試驗(yàn)1似然比×試驗(yàn)2似然比,綜合試驗(yàn)結(jié)果處理舉例,35歲無癥狀女性體檢發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性(ST壓低>=1mm)，應(yīng)激試驗(yàn)同樣陽(yáng)性，該女性患

32、冠心病概率為多少？文獻(xiàn)資料：30-39女性冠心病概率0.3%，ST段壓低，LR1=5.9，應(yīng)激試驗(yàn)陽(yáng)性LR2=5.7驗(yàn)前概率＝0.3％，驗(yàn)前比1＝3/997驗(yàn)后比1＝驗(yàn)前比1×LR1＝(3/997)×5.9＝驗(yàn)前比2驗(yàn)后比2＝驗(yàn)前比2×LR2＝驗(yàn)前比1×LR1×LR2 ＝(3/997)×5.9×55.7=0.1驗(yàn)后概率＝0.1/(1+

33、0.1)=9%,Part 3: 診斷試驗(yàn)精確性的評(píng)價(jià)指標(biāo),計(jì)量資料用標(biāo)準(zhǔn)差異及變異系數(shù)來表示 CV= SD/M計(jì)數(shù)資料用觀察符合率與卡帕（Kappa）值表示 – Kappa值是排除了機(jī)遇一致率后的觀察一致率,Kappa值計(jì)算,甲、乙醫(yī)生閱讀同樣100張胸部X線片的診斷一致性,觀察一致率(po)= a+d/N po= 46+32/100=7

34、8% 機(jī)遇一致率(pc)= ((r1 ? c1)/N+ (r2 ? c2)/N)/N pc=((56?58)/100+(44?42)/100)/100 =51%非機(jī)遇一致率=1-pc 非機(jī)遇一致率=100%-51%=49%實(shí)際一致率=po-pc

35、 實(shí)際一致率= 78%-51%=27%Kappa值=po-pc/1-pc Kappa值 =27%/49%=0.55,Kappa值計(jì)算,甲醫(yī)生兩次閱讀同樣100張胸部X線片的一致率,觀察一致率(po)= a+d/N po= 69+19/100=88%

36、 機(jī)遇一致率(pc)= ((r1 ? c1)/N+ (r2?c2)/N)/N pc=((80?70)/100+(20?30)/100)/100 =62%非機(jī)遇一致率=1-pc 非機(jī)遇一致率=100%-62%=38%實(shí)際一致率=po-pc

37、 實(shí)際一致率= 88%-62%=26%Kappa值=po-pc/1-pc Kappa值 =26%/38%=0.68,Kappa值計(jì)算,簡(jiǎn)化公式 N(a+d)-(r1c1+r2c2) Kappa=

38、N2-(r1c1+r2c2),,Kappa值判斷標(biāo)準(zhǔn),Kanidis和Koch提出判斷標(biāo)準(zhǔn) Kappa值 一致性強(qiáng)度 ?0 弱 0~0.2 輕

39、 0.21~0.40 尚好 0.41~0.60 中度 0.61~0.80 高度 0.81~1.00 最強(qiáng),,,,Part 4

40、：提高診斷試驗(yàn)效率的方法(1),診斷試驗(yàn)：心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，Sen=80%,Spe=74%人群：典型心絞痛的老年人(90%)+PV=97%胸痛性質(zhì)待查的中年人(50%)+PV=75%情緒變化發(fā)生胸痛的青年人(10%)+PV=25%,提高診斷試驗(yàn)效率的方法(2),采用聯(lián)合試驗(yàn)的方法平行試驗(yàn)系列試驗(yàn),平行試驗(yàn),同時(shí)做幾個(gè)試驗(yàn)，任何一個(gè)陽(yáng)性即定為陽(yáng)性，全陰性方定為陰性。提高靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值(漏診減少，誤診增加)。計(jì)算

41、：靈敏度＝試驗(yàn)A靈敏度＋[(1－試驗(yàn)A靈敏度)×試驗(yàn)B靈敏度]特異度＝試驗(yàn)A特異度×試驗(yàn)B特異度,系列試驗(yàn),同時(shí)做幾個(gè)試驗(yàn)，全部試驗(yàn)陽(yáng)性才定為陽(yáng)性，其它定為陰性。提高特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(誤診減少但漏診增加)。計(jì)算：靈敏度＝試驗(yàn)A靈敏度×試驗(yàn)B靈敏度特異度＝試驗(yàn)A特異度＋[(1-試驗(yàn)A特異度)×試驗(yàn)B特異度],平行試驗(yàn)靈敏度和特異度計(jì)算,檢查結(jié)果肝癌非肝癌AFP(+),BUS(

42、+)641AFP(+),BUS(-)169AFP(-),BUS(+)169Sen=96% AFP(-),BUS(-)481Spe=81% 合計(jì)100100Sen=(64+16)+16 =Sen1+(1-Sen1)×16/20 =Sen1+(1-Sen1)×Sen2Spe=81=(81+9)-9 =Spe1-(100-10)×9/90 =S

43、pe1-Spe1×(1-Spe2) =Spe1×Spe2,,,系列試驗(yàn)靈敏度和特異度計(jì)算,檢查結(jié)果肝癌非肝癌AFP(+),BUS(+)641Sen=64%AFP(+),BUS(-)169Spe=99%AFP(-),BUS(+)169 AFP(-),BUS(-)481 合計(jì)100100,,,Part 5: 應(yīng)用診斷試驗(yàn)：科學(xué)性評(píng)價(jià)(1),① &#

44、160;試驗(yàn)是否與金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)進(jìn)行“盲法”比較？②  是否每個(gè)被測(cè)者都做參照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)？③ 所研究病人樣本是否包括臨床試驗(yàn)中將使用該診斷試驗(yàn)的各種病人？④  診斷試驗(yàn)的精確性(方法介紹詳細(xì)、結(jié)果重復(fù)性好),應(yīng)用診斷試驗(yàn)結(jié)果需要考慮的因素(2),我的病人是否與文獻(xiàn)報(bào)告相似？治療后何時(shí)檢測(cè)，有無其它影響因素能否提供相關(guān)的檢查？同位素、糞便Hp抗原檢測(cè)檢查能否為病人接受？安全、

45、無創(chuàng)傷、簡(jiǎn)便、價(jià)廉(費(fèi)用效果比),應(yīng)用證據(jù)解決臨床問題(3),①  結(jié)果是否適用并可提供給我自己的病人？②  診斷試驗(yàn)結(jié)果是否改變了對(duì)患病率的估計(jì)？③  診斷試驗(yàn)結(jié)果是否改變了對(duì)病人的處理？,治療理論,臨床問題,病例：一位30歲HIV陽(yáng)性的男子有干咳、發(fā)燒以及缺氧癥狀。X線胸片顯示有浸潤(rùn)發(fā)生，其CD4計(jì)數(shù)為200，懷疑是肺孢子蟲型肺炎。一位醫(yī)師認(rèn)為該病人患有此病的可能性

46、是90％，并計(jì)劃憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療(不進(jìn)行支氣管鏡檢查)。另一位醫(yī)師則認(rèn)為患此病的可能性僅為50％，她認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行支氣管鏡檢查。提問：你如何解決這個(gè)分歧？你是否會(huì)建議進(jìn)行支氣管鏡檢查或進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療方案？何種情況進(jìn)行支氣管鏡檢查是合適的？,臨床資料－HIV合并肺孢子蟲型肺炎,即使治療方案從一開始就是正確的話，死亡率仍有10％。如果延誤治療，其死亡率為40％。有30％接受了治療的病人出現(xiàn)副作用，而其中3％的副作用會(huì)導(dǎo)致死亡（即

47、由藥物引致的死亡率為1％）該病支氣管鏡檢查的靈敏度為95％，特異度則亦為95％,治療理論,不要問：這個(gè)試驗(yàn)有多好？問：這個(gè)治療有多好？治療原則：如果好處多于壞處，進(jìn)行治療試驗(yàn)原則：如果有改變處理的潛在可能的話，則進(jìn)行試驗(yàn)情況：不確診病例而只有一種試驗(yàn)可用。不確診病例，而有2種或2種以上的試驗(yàn)可用,,確診疾病(1),結(jié)果Disease疾病Treat治療活死亡Present存在Yes80%20%P

48、resent存在No50%50%Benefit收益：＝80％－50％＝30％,,不確診疾病(2),結(jié)果Disease疾病Treat治療活死亡Present存在Yes80%20%Present存在No50%50%Absent無No100%0%Absent無Yes90%10%收益Benefit for D+＝80%－50%=30%危害harm

49、 for D-＝100%－90%=10%,,患病率較高時(shí),收益Benefit for D+＝80%－50%=30%危害harm for D-＝100%－90%=10%如果病人患病可能性為90％，你治療嗎？(假設(shè)無試驗(yàn)可用)Yes!Benefit=90%*30%=27%Harm=10%*10%=1%,,患病率較低時(shí),收益Benefit for D+＝80%－50%=30%

50、危害harm for D-＝100%－90%=10%如果病人患病可能性為10％，你治療嗎？(假設(shè)無試驗(yàn)可用)No!Benefit=10%*30%=3%Harm=90%*10%=9%,,治療或行動(dòng)點(diǎn)(ATODDS),Prob*Benefit=(1-prob)*HarmProp/(1-prob)=Harm/benefit=ATODDSProp/(1-Prop)=10%/30%=ATODDSProp=25%,,,

51、不確診疾病，但有試驗(yàn)可用(3),原則：只有在有潛在可能會(huì)改變管理的情況下才試驗(yàn),,患病率較低時(shí),假設(shè)已知試驗(yàn)靈敏度為90％，特異度為70％問題1如果病人患病可能性為1％，你試驗(yàn)嗎？Disease疾病Treat治療活死亡Present存在Yes80%20%Present存在No50%50%Absent無No100%0%Absent無Yes90%10%,,患病率較低

52、時(shí)－No,假設(shè)已知試驗(yàn)靈敏度為90％，特異度為70％問題1如果病人患病可能性為1％，你試驗(yàn)嗎？No!(No test, No treat)試驗(yàn)陽(yáng)性似然比LR+＝90％/(1-70%)=3驗(yàn)前比Pre-Odds=1/99驗(yàn)后比Post-Odds=(1/99)*3=3/99驗(yàn)后概率Post-Prob=3/(3+99)%=3%,,患病率較高時(shí),假設(shè)已知試驗(yàn)靈敏度為90％，特異度為70％問題2如果病人患病可能性為90％，你試驗(yàn)

53、嗎？Disease疾病Treat治療活死亡Present存在Yes80%20%Present存在No50%50%Absent無No100%0%Absent無Yes90%10%,,患病率較高時(shí)－No,假設(shè)已知試驗(yàn)靈敏度為90％，特異度為70％問題2如果病人患病可能性為90％，你試驗(yàn)嗎？No!(No test, But treat)試驗(yàn)陰性結(jié)果的似然比＝(1－90％

54、)/70%=1/7驗(yàn)前比Pre-Odds=90/10驗(yàn)后比Post-Odds=(90/10)*(1/7)=9/7驗(yàn)后概率Post-Prob=9/(7+9)%=56%,,診斷域值,在什么可能之下對(duì)疾病僅觀察而不試驗(yàn)，也不治療？診斷域值ODDS*LR+＝ATODDS診斷域值ODDS=ATODDS/LR+＝(1/3)/[(90%)/(1-70%)] =1/9診斷域值prob=1/(1+9)=10%,,在什么可能之上對(duì)疾病憑經(jīng)驗(yàn)作治

55、療，甚至不作試驗(yàn)？治療域值ODDS*LR-＝ATODDS治療域值ODDS = ATODDS/LR-＝(1/3)/[(1-90%)/70%] =7/3治療域值prob=7/(7+3)=70%,,治療域值,ObserveTestTreat0%10%ATODDS 70%100% Obs/Test Test/Treat,,,,,,,,,,,,,試驗(yàn)－治療域值示意圖,臨床問題,病例：一位30歲HIV

56、陽(yáng)性的男子有干咳、發(fā)燒以及缺氧癥狀。X線胸片顯示有浸潤(rùn)發(fā)生，其CD4計(jì)數(shù)為200，懷疑是肺孢子蟲型肺炎。一位醫(yī)師認(rèn)為該病人患有此病的可能性是90％，并計(jì)劃憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療(不進(jìn)行支氣管鏡檢查)。另一位醫(yī)師則認(rèn)為患此病的可能性僅為50％，她認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行支氣管鏡檢查。提問：你如何解決這個(gè)分歧？你是否會(huì)建議進(jìn)行支氣管鏡檢查或進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療方案？何種情況進(jìn)行支氣管鏡檢查是合適的？,臨床資料－HIV合并肺孢子蟲型肺炎,即使治療方案從

57、一開始就是正確的話，死亡率仍有10％。如果延誤治療，其死亡率為40％。有30％接受了治療的病人出現(xiàn)副作用，而其中3％的副作用會(huì)導(dǎo)致死亡（即由藥物引致的死亡率為1％）該病支氣管鏡檢查的靈敏度為95％，特異度則亦為95％,分析懷疑非孢子蟲病有診斷試驗(yàn)可用，Sen=95%,Spe=95%好處：40％-10％＝30％壞處：1％行動(dòng)點(diǎn)ATODDS：=1%/30%=1/30試驗(yàn)/治療= ATODDS×LR-=(1/

58、30)×(0.05/0.95)=38.7%,是 否陽(yáng)性955陰性5(5%)95(95%)100100,,診斷決策,臨床問題,臨床情景：男性38歲，上腹痛一周夜間明顯，既往有潰瘍病史；胃鏡證實(shí)球部潰瘍，Hp(+);一周三聯(lián)(PPI+Amo+Clar)治療結(jié)束。臨床問題：Hp是否根除？－如何為病人選擇合適的診斷試驗(yàn),診斷決策,三聯(lián)抗Hp治療的療效為90%，Hp的感染率在10%；潰瘍

59、復(fù)發(fā)后治療(包括處理潰瘍、潰瘍并發(fā)癥和抗Hp治療)查Hp是否根除，陽(yáng)性采用四聯(lián)治療陽(yáng)性率*治療費(fèi)＋100％×檢測(cè)費(fèi)＝陽(yáng)性中復(fù)發(fā)率×復(fù)發(fā)治療費(fèi)陽(yáng)性率=檢測(cè)費(fèi)/治療費(fèi)(復(fù)發(fā)治療-陽(yáng)性預(yù)防治療),,小結(jié)：診斷試驗(yàn),進(jìn)行診斷試驗(yàn)研究研究設(shè)計(jì)、金標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)指標(biāo)閱讀與評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)文獻(xiàn)科學(xué)性評(píng)價(jià)、結(jié)果大小應(yīng)用診斷試驗(yàn)結(jié)果－循證實(shí)踐臨床問題、證據(jù)檢索、證據(jù)評(píng)價(jià)、應(yīng)用與后效評(píng)價(jià),閱讀和評(píng)價(jià)有關(guān)診斷試驗(yàn)的文獻(xiàn),研究結(jié)果是