vte的病理基礎(chǔ)和發(fā)病率

1、曲樂豐qulefeng@163.com第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院血管外科Department of Vascular and Endovascular Surgery, Changzheng Hospital, affiliated to the Second Military Medical University,第十二屆骨科護(hù)理與技術(shù)新進(jìn)展暨靜脈血栓預(yù)防與護(hù)理專題研討班2012年12月4日 中國 上海長征醫(yī)院骨科醫(yī)院

2、,VTE的病理基礎(chǔ)、發(fā)病率及防治,We Care About Life,血管外科臨床診治范疇,靜脈血栓形成（VTE）,血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)急性非化膿性炎癥繼發(fā)性血管腔內(nèi)血栓形成主要累及四肢淺表靜脈或下肢深靜脈,靜脈血栓形成的常見部位,小腿腓腸肌是DVT形成的最常見部位 如無預(yù)防,發(fā)生率約30-60% 腘靜脈或股靜脈發(fā)生率約10-20% 靜脈管徑越大所形成的栓子也越大,,靜脈血栓（VTE）發(fā)病率,年發(fā)病率0.8/

3、1000所有住院病人發(fā)病率為25%所有DVT病人中，有1/3會(huì)發(fā)生肺栓塞男女性別比率為1.2:1,住院患者VTE發(fā)病率極高,,,,0,5,10,15,20,25,30,35,40,34.9%,26.1%,9.4%,VTE,PE,致死性PE,VTE發(fā)病率（％）,VTE＝靜脈血栓栓塞性疾病PE＝肺動(dòng)脈栓塞,首發(fā)癥狀性DVT的遠(yuǎn)期預(yù)后差,在528例連續(xù)的首次發(fā)生的、癥狀性、靜脈造影確診的DVT患者中進(jìn)行的前瞻性、隊(duì)列的隨訪研究，這些患

4、者最初用注射用抗凝藥物進(jìn)行治療，隨后服用口服抗凝藥物至少3個(gè)月。在第3個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行隨訪評(píng)估，然后每6個(gè)月評(píng)估一次，直至第8年。,1 Prandoni P, et al. Haematologica. 1997;82:423-28.,PTS：血栓后綜合征,年,首發(fā)癥狀性DVT后VTE的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高,在一所意大利大學(xué)血栓門診進(jìn)行的前瞻性的隊(duì)列研究，納入355例1986年1月至1991年12月發(fā)生首次癥狀性DVT的患者,2 Prandon

5、i et al. Ann Intern Med. 1996;125:1-7.,累積發(fā)生率（%）,2009年11月比利時(shí)亞歷山大親王,2006年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教授熊卓為,2009年8月 韓國前總統(tǒng)金大中,2009年2月波蘭著名前奧運(yùn)會(huì)女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡26歲,2010年2月我國優(yōu)秀的八一女藍(lán)隊(duì)員王凡 25歲,肺動(dòng)脈栓塞（PE）——沉寂殺手,靜脈血栓形成 (VTE),Hirsh and Hoak. Circulation. 1996;

6、93:2212-2245.Turkstra et al. Thromb Haemost.1997;78:489-496. Meignan et al. Arch Intern Med. 2000;160:159-164.,遠(yuǎn)端DVT,近端DVT,無癥狀,有癥狀,,,肺栓塞,無癥狀,,有癥狀,,7%,70%,致死性肺栓塞,無癥狀病例占75%,,VTE病因,外傷缺氧炎癥ZHO腫瘤,制動(dòng)術(shù)后產(chǎn)后中風(fēng)腫瘤,Virchow,病

7、因,VTE病理,血栓分類：1.紅血栓 2.白血栓 3.混合血栓,紅血栓,白血栓,混合血栓,VTE危險(xiǎn)因素,身體活動(dòng)減少合并創(chuàng)傷、手術(shù)和其他嚴(yán)重的疾病血栓栓塞病史、心輸出量減少、腫瘤、心臟病、肥胖、口服避孕藥和妊娠、久座等凝血機(jī)制異常：抗凝血酶缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏、血小板減少癥和纖溶酶原激活抑制物增加 醫(yī)源性上腔靜脈留置插管、放置起博器,VTE有關(guān)的臨床因素,年齡 : 促使靜脈回

8、流的肌肉泵 作用缺乏以前有靜脈血栓病史靜脈功能不足，靜脈曲張充血性心衰慢性呼吸衰竭肥胖,年齡: 血液流變學(xué)和凝血系統(tǒng)的改變癌癥,手術(shù)制動(dòng)失代償?shù)某溲孕乃ソ谛募」Ｈ酗L(fēng)合并癱瘓,炎癥感染脫水心肌梗塞肥厚性心肌病腎病綜合征,患者,疾病,,血流淤滯,,,,,,高凝狀態(tài),血管內(nèi)皮破壞,手術(shù)感染,,腫瘤相關(guān)因素,一般性患者風(fēng)險(xiǎn)因素腫瘤進(jìn)展期晚期癌癥風(fēng)險(xiǎn)更高的癌癥類型：膀胱癌; 腦瘤;

9、 婦癌; 肺癌; 淋巴瘤; 骨髓增殖性疾病; 胰腺癌; 胃癌; 腎腫瘤;轉(zhuǎn)移性腫瘤局部大面積淋巴結(jié)病變伴外部血管壓迫家族性和/或獲得性高凝狀態(tài)(包括妊娠)內(nèi)科合并癥：感染、腎病、肺病、充血性心力衰竭、動(dòng)脈血栓栓塞癥體力狀態(tài)差高齡,如果聯(lián)合以下風(fēng)險(xiǎn)因素，門診化療高風(fēng)險(xiǎn)患者活動(dòng)性癌癥伴VTE高發(fā)率：胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴瘤、婦科癌癥、膀胱癌和睪丸癌化療前血小板計(jì)數(shù)>300×109/L化療前WBC>10

10、×109/L血紅蛋白<10 g/dL使用促紅細(xì)胞生成素（EpO）體重指數(shù)35 kg/m2或更高曾患VTE,-----NCCN 2011,NCCN-2011,治療相關(guān)因素,治療相關(guān)性風(fēng)險(xiǎn)因素大型手術(shù)中心靜脈插管/靜脈插管化療，特別是使用：貝伐單抗沙利度胺/來那度胺加高劑量地塞米松外源性雌激素復(fù)合物激素替代治療（HRT）避孕藥他莫昔芬/雷洛昔芬己烯雌酚,如果可調(diào)整的風(fēng)險(xiǎn)因素吸煙、煙草肥胖活動(dòng)

11、水平/運(yùn)動(dòng)量多發(fā)性骨髓瘤因素 M蛋白>1.6 g/dL進(jìn)展性高粘狀態(tài),NCCN-2011,-----NCCN 2011,深靜脈血栓（DVT）,較為常見,深靜脈血栓分型,,中央型,周圍型,混合型全肢型,靜脈血栓后果：下肢淤血,急性期腫脹疼痛慢性期腫脹靜脈曲張皮膚改變潰瘍,,無癥狀肺部癥狀咳嗽胸痛咯血影響循環(huán)胸悶氣急右心衰猝死,致命PE病例中有一半是在瀕臨死亡前檢查出來的,大約有80

12、%的DVT患者無臨床癥狀,DVT后果：肺栓塞(沉寂殺手),,VTE 形勢(shì)嚴(yán)峻,常見血管疾病 涉及多個(gè)學(xué)科,癥狀隱匿 易被忽視,費(fèi)用高昂沉重負(fù)擔(dān),無癥狀,,,,VTE研究現(xiàn)狀和發(fā)展動(dòng)態(tài),致死性PE,DVT診斷嚴(yán)重滯后,.,70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)1僅有不足一半的病人能得到診斷2肺動(dòng)脈栓子75%～90%來源于下肢深靜脈和盆腔靜脈叢內(nèi)的血栓,Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;

13、73:822–826; 2. Sandler DA, et al.J Royal Soc Med. 1989;82:203–205,VTE的防治,32 個(gè)國家 - 358 家醫(yī)院－68,183位病人,觀察VTE預(yù)防治療現(xiàn)狀和用藥情況,ENDORSE ：一項(xiàng)全球性觀察研究,32個(gè)國家存在VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者 比例為52％ N= 68,183,50％的VTE患者需接受預(yù)防治療,

14、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Mean = 50%,N= 35,329,主要研究目的,42 % 存在VTE危險(xiǎn),內(nèi)科患者( n = 37,356 ),次要研究目的,40 % 接受了 ACCP治療推薦,64 % 存在VTE危險(xiǎn),59 % 接受了ACCP推薦治療,外科患者( n = 30,827 ),內(nèi)、外科VTE患者接受預(yù)防治療的比例,52 % 存在VTE危險(xiǎn),50 % 接受了ACCP

15、推薦治療,( N= 68,183 ),,SIR (USA), CIRSE (EUROPEAN), SFICV (FRANCE)BRITISH (STANDARDS IN HAEMATOLOGY)AMERICAN COLLEGE RADIOLOGY (ACR)AMERICAN COLLEGE CHEST PHYSICIAN (ACCP)AMERICAN ASS. SURGERY TRAUMA (AAST)EASTERN ASS

16、. SURGERY TRAUMA (EAST)JAPANESE GUIDELINES (JASPER),目前已有的Guideline,2012 年（ACCP-9 臨床實(shí)踐指南）,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S,,ACCP-9抗栓與血栓預(yù)防臨床診斷指南(首次提出首發(fā)下肢DVT驗(yàn)前概率低的患者的診斷模式),ACCP-9 建議分級(jí)系統(tǒng),每條建議均按風(fēng)險(xiǎn)-獲益和證據(jù)強(qiáng)度分級(jí)風(fēng)險(xiǎn)-獲益分級(jí)為 1(推

17、薦) 或 2（建議）證據(jù)強(qiáng)度分級(jí)為 A （高）與 RCT 的結(jié)果一致 B （中）與 RCT 的結(jié)果不一致 C （低）觀察性研究,推薦級(jí)別的治療意見適用于大多數(shù)患者，而建議級(jí)別的治療意見因不同的患者而異，同時(shí)也需顧及患者的意向,圍手術(shù)期的抗栓治療管理： ACCP-9臨床實(shí)踐指南,圍手術(shù)期血栓栓塞的危險(xiǎn)因素分層,1、對(duì)于急性深靜脈血栓形成（DVT）或肺栓塞 （PE）的患

18、者2、對(duì)于近端深靜脈血栓形成或肺栓塞的患者3、對(duì)于由手術(shù)或一過性非手術(shù)危險(xiǎn)因素所引起 的首次近端DVT或PE患者4、對(duì)于無誘因的首次發(fā)生近端DVT或PE患者5、對(duì)于合并癌癥的首次發(fā)生近端DVT或PE患者6、對(duì)于廣泛淺靜脈血栓形成的患者 ……,ACCP-9臨床實(shí)踐指南,Rogers 評(píng)分,美國外科醫(yī)師學(xué)會(huì)，2002－2004年間一項(xiàng)前瞻性研究181,907名患者，1,162 發(fā)生VTE（0.63%）發(fā)生

19、VTE的患者30天死亡率11.9%(未發(fā)生者2.54%),Rogers et al Venous Thromboembolic Events after General and Vascular Surgery J Am Coll Surg 2007,This article is part of a group of articles from the Patient Safety in Surgery Study, a demons

20、tration project between the Department of Veterans AffairsNational Surgical Quality Improvement Program and the American College of Surgeons,Caprini 評(píng)分,2005年，Pr. Joseph A Caprini 發(fā)表了一個(gè)細(xì)致的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型并在2009年進(jìn)行了更新:識(shí)別出個(gè)體患者的風(fēng)險(xiǎn)因素

21、目標(biāo) = 個(gè)體化預(yù)防The University of Michigan Health System驗(yàn)證并采用了這套風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化VTE預(yù)防,個(gè)體化評(píng)估－VTE危險(xiǎn)分層,,DVT 治療目標(biāo),早期抗凝（及時(shí)、足量）： 控制癥狀,防止血栓蔓延或栓塞 重建靜脈通路 維持靜脈瓣膜功能 后期延長抗凝：預(yù)防VTE復(fù)發(fā)及其并發(fā)癥（PTS） 防止復(fù)發(fā),DVT 標(biāo)準(zhǔn)治療,? 支持療法: 急性：臥床，抬高

22、患肢 慢性：彈力襪? 藥物 抗凝藥物? 手術(shù) 靜脈血栓去除；靜脈結(jié)扎或靜脈抽剝術(shù)? 溶栓治療,2012年7月中國最新權(quán)威DVT指南發(fā)布,2012年7月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組在中華外科雜志上發(fā)表了其最新更新的第2版《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》，這是繼2008年第一版之后的首次更新。,3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期4. 中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,,DVT繼發(fā)

23、危險(xiǎn)因素：2012年版新增部分內(nèi)容,2008年指南,2012年指南,,,,3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,2012 中國DVT指南---診斷流程,4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,深靜脈血栓形成診斷流程,2012 中國DVT指南--DVT輔助檢查方法 建議首選多普勒超聲檢查,,,阻抗體積描記測(cè)定血漿D-二聚體測(cè)定彩色

24、多普勒超聲探查放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影靜脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）,血漿D-二聚體測(cè)定多普勒超聲檢查（首選）螺旋CT靜脈成像MRI靜脈成像靜脈造影,血漿D-二聚體測(cè)定、多普勒超聲、靜脈造影仍是DVT檢查的最主要檢查方法，但是最新指南將多普勒超聲檢查定為了DVT檢查的首選。,3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,2008年指南,2012年指南,,2012中國DVT

25、指南新舊指南一致推薦抗凝是DVT治療的基石,3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,抗凝藥物有效降低VTE的發(fā)生率,總體 DVT 發(fā)生率 (%),5. Geerts WH, et al. Chest 2001；6. Eriksson Bl,et al. N Engl J Med.2008；7. Lassen MR,et al. N Engl J Med.2008,2012中國DV

26、T指南--建議DVT患者長期抗凝治療,2008年指南,2012年指南,3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,DVT的長期治療DVT患者需長期抗凝治療以防止出現(xiàn)（15%~50%）有癥狀的血栓發(fā)展和/或復(fù)發(fā)性靜脈血栓事件。,長期治療DVT患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)。,延長抗凝治療時(shí)限顯著降低VTE復(fù)發(fā)率,N Engl J Med 1999; 340:90

27、1-907,雙盲隨機(jī)研究，納入原發(fā)性VTE的患者，比較抗凝治療3個(gè)月和延長抗凝至12個(gè)月的療效。共納入327例患者。,2012中國DVT指南--溶栓治療,3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,2012中國DVT指南--手術(shù)取栓,3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,2012中國DVT指南--下腔靜脈濾器的放置,3.中

28、華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,常用器械預(yù)防方法,加壓彈力襪,梯度壓力泵,靜脈足泵,VTE的治療進(jìn)展,長征醫(yī)院血管外科VTE一站式治療,D-二聚體檢查 下肢深靜脈順行造影 下腔靜脈臨時(shí)濾器植入術(shù) 肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎栓、溶栓 下肢深靜脈置管溶栓 正規(guī)抗凝治療 彈力支持治療,VTE一站式治療,肺動(dòng)脈溶栓治肺梗,溶栓導(dǎo)管置管溶栓,髂靜脈支架成形,We Care Ab