內科學教學二院胃腸科克羅恩病

1、克 羅 恩 病,2024/3/23,1,(Crohn’s disease，CD),CD是病因未明的胃腸道慢性非特異性炎性肉芽腫性疾病 病變多見于末段回腸和鄰近結腸，口腔至肛門各段消化道均可受累。 呈節(jié)段性或跳躍式分布,2024/3/23,2,臨床特點： 腹痛、腹瀉、體重下降、腹部包塊、瘺管形成和腸梗阻。 全身表現(xiàn)：發(fā)熱、貧血、營養(yǎng)障礙等 腸外損害：關節(jié)、皮膚、眼、口腔粘膜、肝臟等,2024/3/2

2、3,3,本病有終生復發(fā)傾向，重癥患者遷延不愈，預后不良。 年齡：15~30歲，但首次發(fā)作可出現(xiàn)在任何年齡組，無性別差異。 本病在歐美多見，且有增多趨勢，我國近年發(fā)病率逐漸增多。,2024/3/23,4,Clinical Patterns of CD,2024/3/23,5,2024/3/23,6,病因及發(fā)病機制,本病病因迄今未明，發(fā)病機制亦不甚清楚，目前認為本病由多因素相互作用所致，主要包括感染、遺傳、免疫等因素。,C

3、D大體形態(tài)特點： ①病變呈節(jié)段性或跳躍性； ②黏膜潰瘍特點：早期呈鵝口瘡樣；隨后 潰瘍增大、融合，形成縱行潰瘍和裂隙 潰瘍，黏膜呈鵝卵石樣外觀； ③病變累及腸壁全層，腸腔增厚變硬，腸 腔狹窄。,2024/3/23,8,病理,①非干酪壞死性肉芽腫； ②裂隙潰瘍可深達粘膜下層甚至肌層； ③腸壁各層炎癥，伴充血、水腫、淋巴管 擴張、淋巴組織增生和纖維組織增生。,CD組織學特點：,2024/3/23,9

4、,Endoscopic Appearance of Crohn’s Colitis,Mild Colitis,Severe Colitis,Loss of normalvascular pattern、edema,Deep、Fissured ulcer、 Longitudinal ulcers,Normal,2024/3/23,10,早期: 充血、水腫、淋巴結腫大，淋巴管內皮細胞增生 與淋巴管擴張。

5、進展： 全壁性腸炎/腸粘膜面有多數(shù)匐行、溝槽樣或裂 隙狀縱行潰瘍，可深達肌層，并融合成竇道。修復： 有時見散在的炎性息肉 由于粘膜下層水腫與炎性細胞浸潤，使粘膜隆起呈鋪路卵石狀受累腸段因漿膜有纖維素性滲出，常和鄰近腸段、其它器官或腹壁粘連,2024/3/23,11,腸壁的肉芽腫性病變及纖維組織增生 使腸壁皮革樣增厚、腸腔狹窄，其近端腸腔有明顯擴張。 腸系膜也增厚，淋巴結腫大變硬，腹膜粘連并有不規(guī)

6、則腫塊。 潰瘍可穿孔引起局部膿腫，或形成內瘺或外瘺。 組織學改變?yōu)槟c壁各層細胞浸潤，以L、漿細胞為主； 非干酪性肉芽腫，其中心是類上皮細胞、多核巨細胞及纖維結構(無干酪樣壞死，區(qū)別于典型的結核結節(jié))。,2024/3/23,12,大多隱匿、緩漸，病程呈慢性，長短不等的活動期與緩解期交替，有終生復發(fā)傾向。 少數(shù)急性起病，可表現(xiàn)為急腹癥，酷似急性闌尾炎或急性腸梗阻。 本病臨床表現(xiàn)在不同病

7、例差異較大，多與病變部位、病期及并發(fā)癥有關。,2024/3/23,13,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn) 1.腹痛：最常見 多見于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，常為痙攣性陣痛伴腸鳴增加。進餐后加重，排便或排氣后緩解。 機制： 進餐引起胃腸反射或腸內容物通過炎癥、狹窄腸段引起局部痙攣有關。 腸梗阻 腹膜炎或腹腔膿腫 急性穿孔,2024/3/23,14,2.腹瀉： 常見，

8、糞便多為糊狀，膿血便少見。 病變累及下段結腸和直腸肛門者， 可有粘液血便及里急后重。 機制: 炎癥滲出、蠕動增加、繼發(fā)性吸收不良。 3.腹部包塊: 多位于右下腹或臍周。 見于10%~20%患者。 原因:腸粘連、腸壁增厚、腸系膜淋巴結腫大、 內瘺或局部膿腫。,2024/3/23,15,4.瘺管形成： 特征性 內瘺和外瘺， 前者可通向其他腸段、腸系膜、膀胱、 輸尿管、陰

9、道、腹膜后等處； 后者通向腹壁或肛周皮膚。 腸段之間內瘺形成可致腹瀉加重及營養(yǎng)不良。 腸瘺通向的組織與器官因糞便污染可致繼發(fā)性 感染。 外瘺或通向膀胱、陰道的內瘺均可見糞便與氣體 排出。,2024/3/23,16,5.肛門周圍病變（perianal disease） 肛門直腸周圍瘺管、膿腫及肛裂等病變。有時首發(fā)或突出臨床表現(xiàn)。,2024/3/23,17,（二）全身表現(xiàn) 1.發(fā)熱：常見，炎

10、癥和繼發(fā)感染 間歇性低熱或中度熱常見， 少數(shù)呈弛張高熱伴毒血癥。 2、營養(yǎng)障礙：慢性腹瀉、食欲減退、慢性消耗 消瘦、貧血、 低蛋白血癥和維生素缺乏等。 生長發(fā)育延遲,2024/3/23,18,（三）腸外表現(xiàn) 口腔黏膜潰瘍、 皮膚結節(jié)性紅斑、 關節(jié)炎、眼病,2024/3/23,19,,四、臨床分型 評估病情、判斷預后、

11、制定治療方案,克羅恩病的蒙特利爾分型,嚴 重 程 度,活動指數(shù)(CDAI)可正確估計病情和評價療效。臨床上采用Harvey和Bradshow標準(簡化CDAI),簡化CDAI計算法,注：≤4分為緩解期；5~8分為中度活動期；≥9分為重度活動期；伴隨疾病包括關節(jié)痛、虹膜炎、結節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管和膿腫等,廣泛臨床科研，根據腹痛等8個變量，通過1周的觀察計分，乘以規(guī)定的權重,求得各自的分值，8項分值之

12、和為總分。CDAI450分為重度,Best CDAI計算法,,并發(fā)癥 腸梗阻最常見 其次是腹腔膿腫 急性穿孔 大量便血 癌變 膽結石、尿路結石、脂肪肝等,2024/3/23,23,,,,THE COMPLEXITY OF IBD ...,,2024/3/23,24,1、實驗室檢查 貧血 活動期：WBC ，CRP、ESR

13、 血清A蛋白 OB試驗常呈陽性。,五、實驗室和其他檢查,2024/3/23,25,,,,2、影像學檢查 胃腸鋇劑造影，CT或MRI腸道顯影：可見粘膜皺襞粗亂、縱行性潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)性狹窄、瘺管、內外瘺、腸壁增厚等征象，病變呈節(jié)段性分布特性。腹部超聲、CT、MRI可顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫、包塊等。,2024/3/23,26,X線征像-CD,2024/3/23,27,⑴結

14、腸鏡檢查 縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵石樣改變，可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等， 病變呈節(jié)段性（非連續(xù)性） 跳躍式分布 病灶間黏膜外觀正常（非彌漫性）⑵超聲內鏡檢查 有助于確定病變范圍和深度，發(fā)現(xiàn)腹腔內腫塊或膿腫。⑶膠囊內鏡、小腸鏡檢查等 小腸疾病的診斷，該項檢查可對CD病變的分布有更全面的了解。 傳統(tǒng)的鋇劑小腸X線檢查病變檢出率低，特別是早期CD。 膠囊內鏡缺陷：不能取活檢，梗

15、阻者禁用。 雙氣囊推進式小腸鏡則彌補了這一缺點。,六、內鏡檢查,深鑿活檢:非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細胞聚集。,2024/3/23,29,診斷往往需要X錢與結腸鏡檢查的相互配合。結腸鏡直視下觀察病變，且可取活檢，X線檢查可觀察全胃腸道，顯示腸壁、腸壁外病變。特別對小腸病變部位和范圍的確定，目前最為常用。,2024/3/23,30,Crohn病診斷： 主要根據臨床表現(xiàn)和X線檢查或（和）結腸鏡檢查。 表現(xiàn)典型者可作出臨

16、床診斷。 但必須排除各種腸道感染性或非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤。鑒別有困難時需靠手術探查獲病理診斷。,2024/3/23,31,七、診斷和鑒別診斷,病理診斷標準： （一）腸壁和腸系膜淋巴結無干酪樣壞死． （二）鏡下特點： 1、節(jié)段性病變，全壁炎； 2、裂隙狀潰瘍； 3、粘膜下層高度增寬（水腫、淋巴管血管擴張，纖維組織增生所導致）； 4、淋巴樣聚集；

17、 5、結節(jié)病樣肉芽腫．確診： 具備（一）和（二）項下任何4點． 可疑： 基本具備病理診斷條件但無腸系膜淋巴 結標本,2024/3/23,32,,33,鑒別診斷：需與腸道感染性或非感染性炎癥疾病 及腸道腫瘤鑒別。急性發(fā)作時與闌尾炎。慢性發(fā)作時與腸結核及腸道惡性淋巴瘤、 病變單純累及結腸者與UC進行鑒別。 與腸TB的鑒別至關重要。,2024/3/23,34,1、腸結核 腸結

18、核多繼發(fā)于開放性肺結核； 不呈節(jié)段性分布； 瘺管及肛門直腸周圍病變少見； 結核菌素試驗陽性等； 對鑒別有困難者，建議先行抗結核治療。 病理組織學發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫或 查到結核菌可確診。,2024/3/23,35,2、小腸惡性淋巴瘤 原發(fā)性小腸惡性淋巴瘤往往較長時間內局限在小腸和（或）鄰近腸系膜淋巴結。 部分患者腫瘤可呈多灶性分布。 如X線檢查見一腸段內廣泛侵蝕、呈較大的

19、 指壓痕或充盈缺損，B型超聲或CT檢查腸壁明顯增厚、腹腔淋巴結腫大較多支持小腸惡性淋巴瘤診斷。 小腸惡性淋巴瘤一般進展較快，必要時手術探查可獲病理確診。,2024/3/23,36,3、潰瘍性結腸炎,2024/3/23,37,,4、急性闌尾炎 常有轉移性右下腹痛，壓痛限于麥氏點，白細胞計數(shù)增高更為顯著。但有時需剖腹探查才能明確診斷。5、其他 如血吸蟲病、慢性細菌性痢疾、阿米巴腸炎、其它感染性腸炎、出血壞

20、死性腸炎、缺血性腸炎。放射性腸炎、膠原性結腸炎、白塞病、大腸癌以及各種原因引起的腸梗阻。,八、治療 一般治療 強調飲食調理和營養(yǎng)補充。給高營養(yǎng)低渣飲食，適當給予多種維生素及微量元素。能控制病變的活動性，特別適用于無局部并發(fā)癥的小腸Crohn病。完全胃腸外營養(yǎng)僅用于嚴重營養(yǎng)不良、腸瘺及短腸綜合征者，應用時間不宜太長。 戒煙,2024/3/23,40,酌情使用抗膽堿藥或止瀉藥。感染者：抗生素控制炎癥反應：活動期：糖

21、皮質激素 本病活動期、初量要足、療程偏長。維持因人而異。 劑量為潑尼松30~40mg/d，重者可60mg/d， 緩解后一般以每周遞減5mg的速度將劑量逐漸減少至停用。 不能減少復發(fā)，且長期應用不良反應太大，不主張長期維持治療。,2024/3/23,41,糖皮質激素依賴；每于停藥而復發(fā)。 維持治療需用多久，需視患者具體情況而定。 對于活動性強的患者可試加用氨基水楊酸制劑或免疫抑制劑，然后逐步過渡到用上述藥物作維持治療

22、。 病情嚴重者可用氫化可的松或地塞米松靜脈給藥。 病變局限在左半結腸者可用糖皮質激素保留灌腸。,2024/3/23,42,2. 氨基水楊酸制劑 5-ASA 柳氮磺吡啶：控制輕、中型患者。主要適用于病變局限在結腸者。美沙拉嗪對病變在回腸和結腸者均有效，且可作為緩解期的維持治療用藥。3. 免疫抑制劑 硫唑瞟呤或巰瞟呤適用于對糖皮質激素治療效果不佳或對糖皮質激素依賴的慢性活動性病例，加用這類藥物后可逐漸減少糖皮質激素用量乃至

23、停用。,硫唑瞟呤1.5~2.5mg/（kg·d）或巰瞟呤0.75~1.5mg/（kg·d），3~6個月，維持用藥一般1~2年?？?3年或以上。不良反應主要是白細胞減少等骨髓抑制表現(xiàn)，甲氨蝶呤用于對上述二藥無效的病例。環(huán)孢素的應用有報道，但療效末肯定。4.其他 抗菌藥物如甲硝唑、環(huán)丙沙星有效，甲硝唑對有肛周瘺管者療效較好。,2024/3/23,44,5. 生物制劑 英夫利昔單抗(infliximab) （促炎細胞

24、因子的拮抗劑） 如TNF-α的人鼠嵌合體單克隆抗體 抑炎細胞因子如IL-10用于本病活動期，有顯著療效而不良反應很少。,,2024/3/23,45,緩解期： 5-ASA或糖皮質激素取的緩解者，可用5-ASA維持緩解，劑量與誘導緩解的劑量相同。 無效或依賴加用硫唑瞟呤1.5～2.5mg/（kg·d）或巰瞟呤0.75～1.5mg /（kg·d） 。 英夫利昔單抗(infliximab) 緩解治療3年

25、以上。,2024/3/23,46,九、手術治療 手術后復發(fā)率高。 主要是針對并發(fā)癥。 完全性腸梗阻， 瘺管與膿腫形成， 急性穿孔， 不能控制的大量出血。 注意：功能性痙攣經禁食、積極內科治療多可緩解不需手術；,2024/3/23,47,手術方式主要是病變腸段切除。美沙拉嗪或甲硝唑可減少復發(fā)。半年內內鏡檢查。內鏡下復發(fā)建議硫唑瞟呤或巰瞟