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文檔簡介
1、賀氏針灸三通法理論及在治療中風(fēng)病中的應(yīng)用,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院王麟鵬,北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科成立于1956年,匯集了金針王樂亭、管針賀惠吾、賀普仁、夏壽人、于書莊等一批在全國針灸界具有較高的聲譽和學(xué)術(shù)地位的針灸名家。2019年成為北京市針灸診療中心,2019年被批準(zhǔn)為北京市十五針灸重點學(xué)科、國家中醫(yī)藥管理局針灸重點???。2019年成為北京市中醫(yī)臨床研究基地。 針灸科歷史上名醫(yī)薈萃,流派云集,是北京地區(qū)針灸學(xué)科的重要代表
2、。如金針王樂亭的針具及組方、賀氏三通法理論和火針應(yīng)用、賀惠吾管針經(jīng)驗、于書莊經(jīng)絡(luò)辨證、王居易查經(jīng)辨證、周德安六治經(jīng)驗等。學(xué)科注重傳承研究,建立中醫(yī)特色病房,探索新名醫(yī)培養(yǎng)模式。圍繞重大疾病及疑難病開展名老中醫(yī)經(jīng)驗的療效驗證、針刺機理研究及傳承推廣,其研究的深度和廣度居于國內(nèi)領(lǐng)先。,,,賀普仁教授獲國醫(yī)大師稱號,賀普仁教授獲國家非物質(zhì)文化遺產(chǎn)針灸傳承人榮譽,,,自60年代起,賀普仁教授在實踐中認(rèn)識到僅使用一種針刺方法的局限性,在毫針
3、刺法的基礎(chǔ)上引入了火針療法和放血療法。通過對毫針療法、火針療法、放血療法的多年實踐,于80年代形成“病多氣滯、法用三通”理論,指導(dǎo)臨床取得良好療效。,,50年代,60年代,70年代,80年代,“放血療法”(1964年)“放血退熱的臨床觀察”(1968年)“放血對高血壓的影響”(1969年)“中草藥配合放血,“溫通法治療子宮肌瘤”(1985年)“火針療法的機理研究及臨床應(yīng)用”(1986年)“針灸三通法”(1993年)“針灸三通
4、法的臨床應(yīng)用”(2019年),,,,,“火針治療漏肩風(fēng)”(1965年)“火針治療面肌痙攣的臨床觀察”(1971年)“火針治療30例坐骨神經(jīng)痛的臨床觀察”(1972年),,賀普仁教授毫針、火針、放血三法聯(lián)用,有機結(jié)合,或三法結(jié)合應(yīng)用,或獨取一法、二法、隨證選取,得心應(yīng)手,對一些疑難雜癥、陳疾舊疴,主張毫針、火針、三棱相配合,力求改變以前單針治病的思路,使針灸臨床的適應(yīng)病種的數(shù)量及療效有了大幅度的提高。至80年代初賀普仁教授才將這三種針
5、灸方法歸納總結(jié),正式提出“賀氏針灸三通法”概念。,“賀氏針灸三通法”概述(一)“三通法”含義從狹義角度理解,“賀氏針灸三通法”即以毫針刺法為主的“微通法”,以火針、艾灸療法為主的“溫通法”、以三棱針刺絡(luò)放血療法為主的“強通法”。三法有機結(jié)合,靈活掌握,對癥使用,或三法合用,或獨用一法、二法。盡管“三通法”以三種方法命名,但并非三種療法,其蘊含了賀普仁教授對中醫(yī)藥學(xué)、對針灸醫(yī)學(xué)深刻的理解和認(rèn)識。因此,從廣義角度理解,“三通法”包含特
6、點有四:,特點之一在于以“通”體現(xiàn)了針灸治病的根本原理。 經(jīng)脈以通為暢,是人體生命活動的基本生理特征。疾病的發(fā)生恰恰相反,是對這一生理功能的破壞,出現(xiàn)了或表或里,或臟或腑,經(jīng)脈氣血的不通、營運不暢,針灸治療的關(guān)鍵也在于通經(jīng)絡(luò)、行血氣。微通法重在調(diào)和,溫通法取其溫之,強通法在于決血調(diào)氣,根本宗旨就是通。經(jīng)絡(luò)辯證/通調(diào)經(jīng)絡(luò)是針灸臨床醫(yī)學(xué)有別于中醫(yī)其他臨床醫(yī)學(xué)的重要特征。針灸臨床病變的主要部位在經(jīng)絡(luò),穴位在經(jīng)絡(luò),治療也在經(jīng)絡(luò)。,特點之二在
7、于重視多種療法有機結(jié)合內(nèi)經(jīng)》就提到針具有九針,治療方法有針、灸、刺絡(luò)放血等不同,當(dāng)代針灸的治療方法更是層出不窮,賀普仁教授將眾多的針灸療法概括總結(jié)為“三通法”?!叭币部衫斫鉃榧s數(shù),意即多,強調(diào)對不同療法的重視,而非獨用毫針,要善于靈活運用不同的治療方法,并針對不同的疾病和病變的不同階段將三法有機組合應(yīng)用,才能提高療效,擴大針灸治療適應(yīng)癥。高武在《針灸聚英》中指出:“針灸藥因病而施者,醫(yī)之良也”,吳昆在《針方六集》中指出“不針不神
8、,不灸不良,良有一也”。,特點之三在于概括現(xiàn)代常用的針具“三通法”以臨床常用的三種針具和治療方式對現(xiàn)代常用針具做了概括。各種針具,酌情選用,方可去病。如《靈樞·官針》“九針之宜,各有所為;長短大小,各有所施也,不得其用,病弗能移”。,特點之四在于精妙在“術(shù)”針灸是一門技術(shù)性很強的實踐醫(yī)學(xué),臨床選穴、手法等操作技術(shù)性很強。賀普仁教授將數(shù)十種針灸療法的精髓凝煉為“三法”,并制定詳細操作規(guī)范,簡化了學(xué)習(xí)掌握的難度。,“病多氣滯”
9、的病機學(xué)說“法用三通”的治療法則氣滯則病,氣通則調(diào),調(diào)則病愈,“病多氣滯”:經(jīng)絡(luò)的阻滯不同疾病的病因有內(nèi)傷、外感、七情、有六淫、還有飲食勞倦、跌打損傷等。但在任何疾病的發(fā)生過程中,氣滯是非常重要的病機之一。當(dāng)人體正虛或邪實之時,致病因素干擾了人體臟腑和經(jīng)絡(luò)的正常功能,出現(xiàn)了經(jīng)絡(luò)不調(diào),氣血郁滯。經(jīng)絡(luò)是病邪由外入內(nèi)的通道,具體表現(xiàn)為相應(yīng)經(jīng)絡(luò)不調(diào),氣血運行不暢。如外邪侵襲,邪入經(jīng)絡(luò),則使經(jīng)絡(luò)中的氣血運行不暢,病邪通過經(jīng)絡(luò)由表入里,則出現(xiàn)
10、臟腑病變,又因氣血是臟腑功能活動的基礎(chǔ),氣血不和則出現(xiàn)臟腑病變,臟腑病變也可反映在相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)上,表現(xiàn)為經(jīng)絡(luò)中的氣血運行不利。所以說疾病的產(chǎn)生,皆由于氣血不通。,“法用三通”:氣通則經(jīng)絡(luò)調(diào)“氣血不通-經(jīng)絡(luò)不通”是各種疾病的共同機制,選擇適當(dāng)?shù)尼樉姆椒?,通過不同的渠道疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血,三種方法有機結(jié)合,對癥使用,稱為“法用三通”。虛證的本質(zhì)是氣虛血虧,氣血運行不暢,可借助毫針的補法,火針的溫?zé)嶂栆鏆猓叛臎Q血調(diào)氣,激發(fā)氣血來復(fù),達
11、到扶助正氣,使氣盛血充的目的。故無論疾病發(fā)展的不同階段,無論外感、內(nèi)傷、寒、熱、虛、實,仔細把握病機的演變,將三種方法有機結(jié)合使用,對于實證,可借助毫針的瀉法,火針的溫?zé)?、主升主動、行氣發(fā)散之性,放血的決血調(diào)氣之功,而同調(diào)氣血,激發(fā)經(jīng)氣,瀉除實邪。,“賀氏針灸三通法”主要內(nèi)容(概念及適應(yīng)癥),“微通法”的概念微通法指的是以毫針針刺為主的一種針法。其一,從微通法所選用的針具看,毫針在古代有“微針”、“小針”之稱,其二,“微”字的
12、深刻內(nèi)涵還在于毫針刺法的微妙。應(yīng)用毫針,從持針、進針、行針、補瀉直到留出針名個環(huán)節(jié)都要求運用正確針法,掌握氣機變化的規(guī)律,從而真正理解針刺的精微奧妙之處。,“微通法”的功效及適應(yīng)癥微通法的功效在于通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血?!拔⑼ǚā北粡V泛用于臨床各科,涉及呼吸、消化、循環(huán)、免疫、神經(jīng)等多個系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病,以及疑難病證,其療效是有目共睹的??芍委煷蠹s三百多種疾病,其中有確切療效的約在一百多種。不僅適用于治療慢性疾病如半身不遂、哮喘、眩暈、
13、麻木、皮膚病、月經(jīng)不調(diào)等,也可以治療一些急癥、重癥,如暈厥、中風(fēng)、腦震蕩等,有起死回生之效。它是一切針法的基礎(chǔ)之法。,溫通法的概念溫通法是以火針和艾灸施于穴位或一定部位,借火力和溫?zé)岽碳?,激發(fā)經(jīng)氣,疏通氣血,以治療疾病的一種治療方法。溫通法包括火針和艾灸兩種方法,臨床以火針應(yīng)用范圍更廣。,火針療法和艾灸也各有特點,具有不同的適應(yīng)癥。火針療法的要點為兩個字,即“紅”、“快”,“快”就是指進針和出針時迅速而敏捷,給患者造成的痛苦少;而艾
14、灸相對操作時間長,疼痛持久,不易耐受。正如高武在《針灸聚英》所述“較之火針與灸,灸則直守艾灼燒過,痛則久也?;疳橂m則視之畏人,其針下快疾,一針便去,疼不久也。以此則知灸壯候數(shù)滿足,疼之久也。火針只一針,不再則過也。,從功效上看,火針療法可以外發(fā)其邪,而艾灸療法則可能導(dǎo)致閉門留寇。在操作上,火針療法簡便快捷,而艾灸則繁瑣復(fù)雜。在作用方面火針兼具了針和灸的雙重作用,所以其適用范圍也較艾灸廣泛得多。清代針灸家廖潤鴻認(rèn)為火針具有艾灸相似的療效,
15、并認(rèn)為火針比艾灸易于接受,可以成為艾條的代用法。他在《針灸集成》中說“性畏艾條者,當(dāng)用火針”。,“溫通法”的功效及適應(yīng)癥火針療法可以增加人體陽氣、激發(fā)經(jīng)氣,調(diào)節(jié)臟腑機能,使經(jīng)絡(luò)通、氣血暢,有祛寒除濕、清熱解毒、消癥散結(jié)、去腐排膿、生肌斂瘡、益腎壯陽、溫中和胃、升陽舉陷、宣肺定喘、止痛、止癢除麻、定抽、熄風(fēng)等功效。具體如下:,壯陽補腎、升陽舉陷:因火針具有增強人體陽氣、激發(fā)經(jīng)氣、調(diào)節(jié)臟腑的功能,所以能壯陽補虛,升陽舉陷。腎陽虛則臨床上
16、可出現(xiàn)腎虛腰痛、陽痿、遺精等;脾胃陽虛則可出現(xiàn)胃脘痛、胃下垂等疾 ??;心陽虛則胸痛、心悸;中氣不足則出現(xiàn)陰挺。,疏通經(jīng)氣、宣肺定喘:臨床上過敏性哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫等都屬于頑固性疾患,中藥治療效果較慢,火針療法則有特殊的效果。以上疾病多以咳喘癥狀為主,而咳喘多由于風(fēng)寒外來,邪氣閉肺,肺失宣降,肺氣上逆而成?;疳樋赏ㄟ^溫?zé)嶙饔么碳ご箬?、風(fēng)門、肺俞、定喘等穴,溫化肺之寒邪,疏通肺之經(jīng)氣,經(jīng)氣宣通則可驅(qū)除邪氣,邪氣出則肺氣得
17、以宣發(fā)、肅降,而喘息止。,助陽化氣、消癥散結(jié):癥結(jié)即腫物或包塊在體內(nèi)或體表的積留。如氣滯血瘀,痰濕凝積,榮衛(wèi)之道澀而行遲,積久則成癥結(jié)。一方面火針有溫?zé)嶂枺ぐl(fā)經(jīng)氣的作用,故可疏通經(jīng)絡(luò),行氣活血,消除癥結(jié);另一方面火針又能助陽化氣,使氣機疏利,津液運行,凝滯之痰邪濕邪因而化解。臨床多治療腱鞘囊腫、脂肪瘤、纖維瘤、子宮肌瘤、卵巢囊腫等病癥。如病灶在體內(nèi)的,針刺宜深,使癥結(jié)消于體內(nèi),如在體表的,針刺則宜淺,使病邪排于體外。,攻散痰結(jié)、消
18、除瘰疬:瘰疬多發(fā)生于頸側(cè)的皮里膜外之處,大者屬瘰,小者如疬。此病的發(fā)生多與痰有關(guān)。頸側(cè)為少陽所主,少陽為氣多血少之經(jīng),若為情志不舒,則造成肝郁脾虛,釀濕成痰,氣血受阻,聚而不散即成瘰疬結(jié)核。如虛火內(nèi)動,灼津為痰,痰火互結(jié)也可形成此病。而火針可溫通陽氣,攻散痰結(jié),疏通氣血,消積化瘀,故可治療瘰疬。再配合體針,調(diào)節(jié)臟腑,舒肝解郁則療效更好。在治療時一般用中粗火針,用點刺法。,祛寒除濕,通經(jīng)止痛:古人云:疼痛的發(fā)生多由于邪阻經(jīng)絡(luò),使氣血發(fā)
19、生郁滯、瘀結(jié)等病理變化,引起局部或全身疼痛。引起疼痛的邪氣主要為寒邪。火針可以溫其經(jīng)脈,鼓動人體的陽熱之氣,因而可以驅(qū)散寒邪,使脈絡(luò)調(diào)和,疼痛自止。如為風(fēng)邪所引起的,也可以利用火針治療,因火針能溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血,故可促進體表的氣血流動,營養(yǎng)加強,驅(qū)動風(fēng)邪無處存留,使疼痛緩解。如因濕邪引起,則可利用火針的通經(jīng)絡(luò)、行氣血的功能攻散濕邪,或利用它助陽化氣的功能,使氣機疏利,津液運行,從而除祛濕邪,達到治療疼痛的目的。,生肌斂瘡、去腐排膿:
20、臨床上治療膿腫已成而未破潰的,可用火針點刺,一針或多針,使膿排出,膿腫消除。它能促進氣血運行,鼓舞正氣,正氣充盛,則能排除膿毒。對于膿腫破潰,瘡口久不收口,或因其他疾病引起皮膚表面出現(xiàn)慢性潰瘍,經(jīng)久不愈的也可用火針治療。因為火針能溫通經(jīng)絡(luò),行氣活血,使氣血運行,加速流通,使瘡口周圍瘀積的氣血得以消散,從而增加了病灶周圍的營養(yǎng),促進了組織再生,使瘡口自然愈合。治療時多選用中粗火針,用圍刺法,如瘡口大、有腐肉可在中心點刺。,助陽益氣、解除麻
21、木:麻木屬感覺異常的一種病變,麻與木臨床上常同時出現(xiàn)。氣虛者,遍身麻木;中風(fēng)先兆多半身麻木;肝郁脾虛筋失所養(yǎng)的,常手足麻木;外傷經(jīng)脈引起的麻木,多發(fā)生在局部,等等。盡管麻木之癥復(fù)雜多樣,但其發(fā)病機理是相同的,即都因脈絡(luò)阻滯,陽氣不能帥營血濡養(yǎng)經(jīng)脈肌膚所致。而火針能溫通助陽,引陽達絡(luò),使氣至血通,麻木自除。操作時采用散刺法,選擇細火針。,溫通經(jīng)絡(luò),祛風(fēng)止癢:癢癥多與風(fēng)邪有關(guān)。風(fēng)邪為外邪入侵或氣血生風(fēng)所致?;疳槸煼ň哂袦赝ń?jīng)絡(luò)、行氣活血
22、之功,可促進體表氣血流動,營養(yǎng)加強,從而驅(qū)動風(fēng)邪無處存留,血足風(fēng)散則癢止。具體治療時可用粗火針點刺病變局部,或用細火針,針刺曲池、血海、風(fēng)市等穴。,運行氣血,解痙止攣:痙攣為肌肉不自主的抽動,病因多由于肝血失榮、肝風(fēng)內(nèi)動或風(fēng)痰阻絡(luò)。肝血不足、風(fēng)痰阻絡(luò)則可引起筋脈失養(yǎng),風(fēng)擾經(jīng)絡(luò)則出現(xiàn)肌肉的抽動?;疳樦委煻噙x用細火針,點刺局部?;疳槸煼纱龠M氣血運行,增加局部的血液供給,除祛風(fēng)邪,營養(yǎng)筋脈,則拘急、抽搐自止。再配合體針,平肝息風(fēng)、補氣祛痰
23、則療效更好。,引熱外達、清熱解毒:火針屬溫法,一般認(rèn)為只適用于祛寒,不可用于熱證。但經(jīng)過臨床證明,火針可治療一些熱證。熱毒內(nèi)蘊,拒寒涼之藥不受,清熱泄火之法沒有發(fā)揮作用之機,而火針療法有引氣和發(fā)散之功,因而可使火熱毒邪外散,達到清熱解毒的作用。臨床可治療乳痛、頸痛、背痛、纏腰火丹及痄腮等癥。,健脾利濕,溫中止瀉:中陽素虛,或寒濕直中,脾陽運化失司,清陽之氣不升,濁陰不降,津液糟粕并趨大腸而為瀉?;疳樉哂性鰪娙梭w陽氣,調(diào)節(jié)臟腑的功能,
24、故用火針點刺中脘、天樞、長強等穴,可補益陽氣,收攝止瀉。臨床多用中粗火針,快速點刺法,治慢性腸炎等。,補脾益氣、通利筋脈:臨床上火針可以用治痿證?;疳樦委煻噙x用中脘、氣海、天樞及陽明經(jīng)的下肢穴,同時再加上督脈的阿是穴。因火針能助陽氣行氣血,使脾胃氣盛,則氣血生化充足,筋脈得以潤養(yǎng),肌力增強,肌肉豐滿。治療可選中粗火針,點刺法。,通經(jīng)活絡(luò)、散瘀消腫:不慎扭傷后,局部組織可出現(xiàn)腫痛,活動不利。這時也可用火針治療。因火針能溫通經(jīng)絡(luò),行氣活血
25、,故可祛瘀消腫止痛。治療多選對側(cè)阿是穴,用點刺法。火針的適應(yīng)范圍已大大超過古人的范圍。隨著針灸學(xué)的發(fā)展,火針療法的不斷推廣,它的應(yīng)用范圍還會不斷擴大。,賀氏針灸三通法治療中風(fēng)中風(fēng)是導(dǎo)致人類死亡的三大疾病之一。中醫(yī)藥學(xué)幾千年來在中風(fēng)治療方面積累了豐富的經(jīng)驗,但因臨床研究對方法學(xué)的重視不夠,影響了總體研究水平的提高。目前為止,我們還提不出中醫(yī)藥能夠治療腦卒中有效的證據(jù)。,研究思路:臨床研究-證候研究(診斷/治療-)/治療方法研究-中
26、藥(注射劑/口服)/其他(針灸/康復(fù)推拿)/中西醫(yī)結(jié)合研究基礎(chǔ)研究:損傷級聯(lián)反應(yīng),中醫(yī)方法在該反應(yīng)中的作用。系統(tǒng)評價綜述提示:證候研究:中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)國家科委攻關(guān)項目85-919-02-01。本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了中風(fēng)病風(fēng)、火、痰,瘀、氣虛、陰虛陽亢的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。證候的得分是將診斷這一證候的各項因素所得高分相加而成,滿分均為30分。7分為該證候診斷成立。7一14分輕度,15~22分中度,〉23分重度。證候研究目的:遣方用藥/學(xué)
27、術(shù)理論提出(辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)/絡(luò)病理論等)治療方法研究:補益類-補陽還五,生脈;清熱解毒類:安宮牛黃/清開靈(降低病死,改善神經(jīng)功能缺損),苦碟子-療效不確定,不良反應(yīng)?;活血化淤類-丹參/水蛭/燈盞花/蚓激酶等制劑。,針灸研究針灸學(xué)是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分,與西醫(yī)常規(guī)治療相比,39%-41%的中風(fēng)偏癱患者可以得益于針灸治療[26]。針灸治療對慢性中風(fēng)的療效早已得到國內(nèi)醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可,在腦血管疾病急性期的綜合治療中,早期介入針灸治療,可以顯
28、著提高治愈率、減少病殘率的觀點也已基本達成共識[26],且副作用小、費用低。特征:根據(jù)病變階段-急性期/恢復(fù)期。 根據(jù)針刺方法-體針/頭針或相加。根據(jù)針具-頭皮針/毫針/其它。 根據(jù)手法-醒腦開竅/三通法。 根據(jù)針灸學(xué)理論-臟腑辯證/經(jīng)絡(luò)辯證。 根據(jù)針灸特色-治療本病/兼、并癥。,中西醫(yī)結(jié)合治療中風(fēng)研究是目前研究水平最高的。來自于三甲以上醫(yī)院、研究機構(gòu)。將現(xiàn)代基礎(chǔ)治療與中醫(yī)藥特色相結(jié)合,提高療效和患者依從性,特別是確保了急性和重癥患
29、者治療的可行性。,.目前我國臨床研究存在的主要問題 RCT設(shè)計不夠嚴(yán)謹(jǐn),隨機方法尚不能完全達到正確和充分;未使用分配方案隱藏或隱藏不充分;能夠做到盲法評價療效,但在實施過程中使用盲法者少;缺乏與患者關(guān)系緊密的臨床結(jié)局評價(如病死率、致殘率等)及隨訪(結(jié)局評價指標(biāo)的獲得需進行隨訪);缺乏不良反應(yīng)和經(jīng)濟學(xué)的報告等。另外,組間基線情況、研究結(jié)果等數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)處理還需要更加嚴(yán)謹(jǐn),以提高研究的科學(xué)性。,一、賀氏針灸三通法治療中風(fēng)病的臨床應(yīng)用研究
30、概述課題“賀氏針灸三通法治療中風(fēng)病的臨床應(yīng)用研究”將“病多氣滯,法用三通”學(xué)說和“賀氏針灸三通法”理論應(yīng)用于中風(fēng)病之急性期與恢復(fù)期的臨床治療研究中。目的是對“賀氏針灸三通法”治療中風(fēng)病進行系統(tǒng)的整理和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床評價;提供安全有效的技術(shù)操作規(guī)范;將其推廣成為國內(nèi)首創(chuàng)的中醫(yī)針灸治療中風(fēng)病的醫(yī)療技術(shù),,對“賀氏針灸三通法”應(yīng)用于中風(fēng)病痰濁血瘀型的治療,進行了系統(tǒng)整理和多中心、前瞻性的臨床療效評價,規(guī)范“三通法”治療中風(fēng)病的臨床適用范圍、操
31、作規(guī)程、臨床療效評價等;對“賀氏針灸三通法”改善中醫(yī)癥候評分、神經(jīng)功能缺損程度、生活質(zhì)量等方面的作用進行量化評價。,本研究在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,選擇痰濁瘀血阻痹經(jīng)絡(luò)證為研究切入點。并設(shè)定了7個常見癥狀,3種舌質(zhì)、1種舌態(tài),3種舌苔和3種脈象作為辨證依據(jù)。“賀氏針灸三通法”臨床研究觀察總例數(shù)356例,其中“三通法”(觀察組)組180例,普通針法(對照組)組176例。為確保高質(zhì)量的病例入選同時利于嚴(yán)格控制可變因素,全部病例均為2019年
32、1月至2019年10月期間,在北京中醫(yī)醫(yī)院、廣安門中醫(yī)院及東直門醫(yī)院的缺血性中風(fēng)病住院病人。中醫(yī)辨證均為中風(fēng)病痰濁血瘀型。,病例選擇標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照2019年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》,符合動脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞診斷者。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):①病名診斷標(biāo)準(zhǔn):采用國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》(試行)②中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn):結(jié)合賀普仁教授診療經(jīng)
33、驗與中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科學(xué)會腦病專業(yè)委員會提出的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,辨證屬痰濁瘀血阻痹經(jīng)絡(luò)證。痰濁瘀血阻痹經(jīng)絡(luò)證:半身不遂,口舌歪斜,舌強語謇或不語,偏身麻木,頭暈?zāi)垦?,咽喉痰盛,痰涎難出,舌胖大,舌質(zhì)暗淡或紫暗,舌苔薄白或白膩,或黃膩,脈弦滑。分期標(biāo)準(zhǔn):急性期:發(fā)病后2周以內(nèi), 恢復(fù)期:發(fā)病半年以內(nèi)。,納入標(biāo)準(zhǔn):①確診的中風(fēng)病人(包括急性期、恢復(fù)期)。符合發(fā)病急性期經(jīng)急診室收入院者;恢復(fù)期病人,因肌力、肌張力異常等
34、神經(jīng)功能缺損而明顯影響日常生活質(zhì)量,要求住院求治者以及部分病人出院后繼續(xù)門診針灸治療。按照中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科學(xué)會腦病專業(yè)委員會提出的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》病類診斷標(biāo)準(zhǔn),得分在7-27分之間。②年齡為40歲以上,75歲以下。③病人自愿參加本研究(醫(yī)生應(yīng)對病人詳細說明本研究的目的、意義、實施方法、利益與風(fēng)險后病人同意參加本研究,即進行了知情同意),排除標(biāo)準(zhǔn):①極重度中風(fēng)病人(病類診斷標(biāo)準(zhǔn)得分>27分),恢復(fù)期病人但
35、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征輕微,對日常生活質(zhì)量影響不明顯者(低于8分)②年齡為40歲以下,75歲以上。妊娠或哺乳期婦女,對針灸過敏者。③符合納入標(biāo)準(zhǔn)但同時具有嚴(yán)重心臟病、肝、腎功能異常、血液等內(nèi)科系統(tǒng)疾病。,觀測指標(biāo)安全性觀測(略)療效性觀測神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的觀察及神經(jīng)功能缺損評分;中醫(yī)癥候?qū)W指標(biāo)的觀測;生活質(zhì)量和Barthel指數(shù)評分的觀察。血液流變學(xué)部分指標(biāo)(FIB)的觀測。 分別在治療前、后進行上述指標(biāo)觀測,中間訪問點在中間第二
36、周后進行神經(jīng)功能評定。,療效評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科學(xué)會腦病專業(yè)委員會提出的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,中華醫(yī)學(xué)會第二次腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂之標(biāo)準(zhǔn)。臨床總療效評定的依據(jù)是:尼莫地平方法計算有效率,即:[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。1.3.1神經(jīng)功能缺損積分值的減少(功能改善)基本痊愈:功能缺損評分減少91%~100%,病殘程度為0級 顯著進步:功能缺損評分減少46%~
37、90%,病殘程度為1~3級 進步:功能缺損評分減少18%~45%無 變 化:功能缺損評分減少17%左右惡化:功能缺損評分減少或增多18%以上,中醫(yī)療效評定標(biāo)準(zhǔn)(以中醫(yī)癥狀體征總積分評定)基本恢復(fù):≥81%,6分以下顯著進步:≥56%,<81%進步: ≥36%,<56%稍進步: ≥11%,<36%無變化: <11%惡化(包括死亡):負值,臨床試驗方法分組:按照隨機化和多中心臨床試驗原
38、則,根據(jù)受試者進入研究的時間先后順序,將北京中醫(yī)醫(yī)院、中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院及東直門醫(yī)院針灸科病房住院的腦卒中(頸內(nèi)動脈系缺血性腦梗塞的急性期、恢復(fù)期)的痰濁瘀血阻痹經(jīng)絡(luò)證病人約356例,分成內(nèi)含相等的2個組。采用簡單隨機化的方法,將每個醫(yī)院的受試者隨機分配至治療、對照兩組。觀察組和對照組采用1:1相互對照方法。臨床觀察,由三家單位完成。,治療方法 觀察組取穴及針刺手法主穴:百會、金津、玉液、十宣穴、曲澤、委中三棱針放血(放血
39、僅用于急性期),四神聰、中脘、曲池、天樞、合谷、豐隆、太沖配穴:上肢不遂:條口;下肢不遂:環(huán)跳;足內(nèi)翻:絕骨、丘墟;強痙:火針局部取穴;抖顫難自止:少海、條口、合谷、太沖;麻木:十二井穴放血;失語:通里、照海、啞門;頭痛:合谷、太沖;飲水反嗆、吞咽困難:天突、內(nèi)關(guān);牙關(guān)緊閉:下關(guān)、地倉、頰車;舌強語蹇或伸舌歪斜:金津、玉液放血;舌體萎縮或卷縮:風(fēng)府、風(fēng)池、啞門;流涎:絲竹空;大便秘結(jié):支溝、豐隆、天樞;小便窿閉:關(guān)元、氣海;大、小便自
40、遺:灸神闕,針法:急性期用強通法,百會、四神聰、金津、玉液、十宣穴放血均采用三棱針?biāo)俅谭ǎ鷿?、委中采用三棱針緩刺法,強通法隔日治療一次;余穴用毫針刺,穴取患?cè)為主,平補平瀉,留針30分鐘,每日治療1次;恢復(fù)期諸穴以火針點刺后毫針留針治療?;疳槸煼ㄖT穴用細火針快針施用經(jīng)穴刺法。余穴用毫針刺,穴取患側(cè)為主,平補平瀉,留針30分鐘,每日治療1次。,分析百會、金津、玉液、十宣穴、曲澤、委中三棱針放血(放血僅用于急性期)退熱:氣血相互依存,
41、放血而出,邪氣及過盛的陽氣亦隨之瀉出,陰陽氣血平衡,而熱自消。解毒:放血療法解毒功效的古有記載?!肚Ы鸱健贰胺渖叩缺姸鞠x所蟄,以針刺蟄上出血”。放血不僅使毒邪隨血排出,還可抑制毒邪擴散,理氣調(diào)血。臨床對紅絲疔、毒邪壅盛的瘡瘍療效滿意。瀉火:火有外感和內(nèi)生兩種,內(nèi)生多由心火上炎、肝火亢盛、膽火橫逆等?!盎馂闊嶂畼O”、“氣有余便是火”,火為陽邪,易耗氣傷津,生風(fēng)動血,易入血分而發(fā)為瘡瘍。放血后,火熄血暢氣調(diào),邪氣得以平復(fù),心、肝、膽等臟
42、腑亦趨于平衡。對于外感之溫?zé)嵝盎鹨约靶幕鹂菏⒌目谏嗌彙⑸窕枳d語、肝膽火旺引發(fā)的暴發(fā)火眼、頭暈?zāi)垦5劝Y,都宜用放血療法。,鎮(zhèn)吐:放血能瀉熱降逆,疏導(dǎo)氣機,調(diào)節(jié)消化系統(tǒng),從而使胃氣平,嘔吐止。消腫:“腫”大多由氣血滯澀,經(jīng)絡(luò)瘀阻而成?!梆鲅蝗?,新血不生”,依據(jù)“菀陳則除之”的治療原則,使用放血療法直接排除經(jīng)絡(luò)中瘀血,以使經(jīng)絡(luò)暢通無阻,腫自然可消。,除麻:麻木之癥,多因氣虛推動乏力,不能帥血達于肌膚,以肢端最為常見,毫針針刺井穴或十宣穴
43、,放出少量血液,血行則氣通,氣機得以鼓動而帥血液達于肢端,濡養(yǎng)肌膚而麻木自止。,診療方案兩組基礎(chǔ)治療均為生理鹽水 500ml, 丹參注射液30ml靜點,1次/日,若有其它合并癥,均采取相應(yīng)的治療。治療周期為30天,停止針刺治療后第二天進行療效評估。,3 統(tǒng)計方法數(shù)據(jù)全部交給專門統(tǒng)計者進行統(tǒng)計分析,以雙側(cè)檢驗,p<0.05作為判斷差異顯著性的標(biāo)準(zhǔn)。計量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,若滿足參數(shù)檢驗法的前提條件,用t檢驗或方
44、差分析進行分析,若不滿足參數(shù)檢驗法的前提條件,用Wilcoxon兩樣本秩和檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)(或率)表示,用一般的卡方檢驗進行分析;等級分組資料用Ridit檢驗方法進行統(tǒng)計學(xué)處理。,兩組患者療前基線的比較,總的療效分析:見表5,觀察組與對照組比較:Ridit分析,u=5.5477 P<0.01 結(jié)果分析:觀察組與對照組比較,觀察組神經(jīng)功能缺損總的療效明顯優(yōu)于對照組,具有統(tǒng)計學(xué)意義。,計分分值的比較:見表6,觀察
45、組療前、療后比較:Z=10.2525, P<0.0001<0.05;對照組療前、療后比較:Z=6.5253, P<0.0001<0.05;觀察組和對照組療后比較:Z=3.9198, P<0.0001<0.05。結(jié)果表明,治療后觀察組神經(jīng)功能缺損計分分值明顯低于對照組,具有統(tǒng)計學(xué)意義;而且觀察組和對照組治療后神經(jīng)功能缺損計分分值均明顯低于治療前,具有統(tǒng)計學(xué)意義。,表9:不同時期入組對觀察組病
46、人在療程結(jié)束時Barthel指數(shù)的影響,表10:不同時期入組對對照組病人在療程結(jié)束時Barthel指數(shù)的影響,結(jié)果表明,在療程結(jié)束時比較觀察組病人的Barthel指數(shù),急性期入組的病人Barthel指數(shù)明顯高于恢復(fù)期入組的病人,具有統(tǒng)計學(xué)差異。對照組病人的Barthel指數(shù),急性期入組的病人Barthel指數(shù)明顯高于恢復(fù)期入組的病人,具有統(tǒng)計學(xué)差異。,表11:不同時期入組對觀察組病人在療程結(jié)束時ADL值的影響,表12:不同時期入組對對照
47、組病人在療程結(jié)束時ADL值的影響,結(jié)果表明,在療程結(jié)束時比較觀察組病人的ADL值,急性期入組的病人ADL值明顯低于恢復(fù)期入組的病人,具有統(tǒng)計學(xué)差異。在療程結(jié)束時比較對照組病人的ADL值,急性期入組的病人ADL值明顯低于恢復(fù)期入組的病人,具有統(tǒng)計學(xué)差異。,討論本試驗通過多中心和隨機、對照的方法進行了前瞻性的研究,共入組病例356例,試驗結(jié)果表明賀氏針法對中風(fēng)病的急性期和恢復(fù)期患者有確切的療效。能夠改善患者的神經(jīng)功能缺損的評分;改善中醫(yī)中
48、風(fēng)的療效評分;改善患者的生存質(zhì)量。,作為臨床診療技術(shù)整理的課題之一,本課題重視針刺手法的研究,在“病多氣滯,法用三通”的思想指導(dǎo)下,將三種針法,有機結(jié)合,首次將“賀氏針灸三通法”理論應(yīng)用于中風(fēng)病之急性期與恢復(fù)期,中風(fēng)急性期之實證以氣血上逆、痰火內(nèi)閉、瘀血阻痹等表現(xiàn)之危、急、重癥為突出特點,根據(jù)“賀氏針灸三通法”理論,必須用局部放血療法以治血調(diào)氣。此期應(yīng)用放血療法目的在于主要針對其病機發(fā)揮強通法清熱瀉火、止痛、鎮(zhèn)吐、救急危癥等方面作用。同
49、時配合微通法以暢氣機、行氣血?;謴?fù)期、后遺癥期以血瘀、痰凝、氣機不暢致經(jīng)脈失養(yǎng)為主證,多氣虛血瘀、脈絡(luò)痹阻而肢體廢而不舉或拘攣不伸,主要用微通法通調(diào)經(jīng)脈及火針療法溫通經(jīng)脈、行氣活血。,關(guān)于分期治療:像許多腦部損害一樣,腦梗死的病變及病理生理改變也有一個發(fā)展的動態(tài)過程,其各階段的臨床表現(xiàn)有所差異,成為分期治療基礎(chǔ)。對每個患者,由于就診距發(fā)病的時間不同,其處理的差別也是很自然的?!辟R氏針灸三通法”在“病多氣滯,法用三通”的思想指導(dǎo)下,將三種
50、針法,有機結(jié)合,分期應(yīng)用不同針法。契合了“急則治其標(biāo),緩則治其本”的中醫(yī)治則。同時也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分期治療腦梗死的理論不謀而合。在一定程度上說明,辨證論治與辨病分期論治相結(jié)合有助于提高本病的治愈率。中風(fēng)證臨床表現(xiàn)很復(fù)雜,往往不是一種病證,而是幾個證型同時出現(xiàn)的復(fù)合證(二個以上同時出現(xiàn)的證型叫復(fù)合證)。病機的改變也是如此,往往不是一種病機,而是多種病機同時存在。在治療方法上,也應(yīng)該是幾法相互協(xié)同,任何一種單獨的療法或藥物都有其局限性,而三種針
51、法配合而用,起到了綜合調(diào)理氣血的作用,因而得以見效。,三通法針刺組、手足十二針組組間比較結(jié)果顯示:治療后,三通法針刺組血清TNF-? 、IL-1?的含量水平比同期手足十二針組降低得更明顯,且更早地趨于正常。 由于,血清TNF-α、IL-1β有促炎癥、促凝血、抗纖溶以及促進血栓形成的作用。阻止TNF-α、IL-1β表達、防止TNF-α、IL-1β產(chǎn)生可能是預(yù)防急性缺血性腦血管病發(fā)生的重要內(nèi)容之一。 我們的研究
52、結(jié)果提示,三通法針刺組、手足十二針組可使血清TNF-α、IL-1β含量減少,因而可能具有抑制急性缺血性腦血管病炎癥反應(yīng),加速炎性物質(zhì)吸收、減少炎性反應(yīng)的作用。三通法針刺組降低血清TNF-α、IL-1?的作用更明顯,說明其抑制急性缺血性腦血管病炎癥反應(yīng),加速炎性物質(zhì)吸收、減少炎性的反應(yīng)的作用更強。,三通法針刺組、手足十二針組兩組之間比較結(jié)果顯示:治療后,三通法針刺組血漿CGRP的含量水平比同期手足十二針組高。至治療后第28天時,三通法針刺
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