創(chuàng)傷早期診治原則醫(yī)學(xué)

1、創(chuàng) 傷 早 期 診 治 原 則,,,,一、創(chuàng)傷的定義和分類二、創(chuàng)傷臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)三、創(chuàng)傷的并發(fā)癥四、創(chuàng)傷的診治,創(chuàng) 傷 的 定 義,創(chuàng)傷含意較廣，這里是除外精神創(chuàng)傷的機(jī)械性損傷。 人體受到各種致傷因子的作用，可發(fā)生損傷，致組織連續(xù)性破壞和功能障礙。著名外科學(xué)家裘法祖講到：“研究創(chuàng)傷外科學(xué)也就等于提高外科基礎(chǔ)的全部知識(shí)，創(chuàng)傷外科學(xué)實(shí)際上就是一部外科學(xué)基礎(chǔ)”。,一、創(chuàng)傷的定義和分類,交通傷、高能量損傷多；突發(fā)自然災(zāi)

2、害 多發(fā)傷多、復(fù)合傷多 傷情復(fù)雜、傷勢重、危重患者多、死亡率高,創(chuàng)傷 — “現(xiàn)代文明的孿生兄弟”,50米高腳手架突然垮塌,創(chuàng)傷占急診病人的 30% 50% 以上由交通事故引起 全國每年因交通死亡人數(shù)超過 7 萬 創(chuàng)傷占 1~4 歲兒童死亡率 52% 國際上 34 歲以下人群中，創(chuàng)傷是第 1 位死因,分類的目的,創(chuàng)傷的分類,便于各級醫(yī)護(hù)救治人員迅速了解病情、擬 定救治措施 便于資料的整理分析，有利

3、于科學(xué)研究,創(chuàng)傷的定義和分類,創(chuàng)傷類型 – 依據(jù)部位及治療特點(diǎn),顱腦-神外胸部-胸外腹部-普外 骨盆-骨科脊柱-骨科 四肢-骨科盆腔-泌外體表-燒傷,,創(chuàng)傷的定義和分類,,,刺傷、切割傷 挫傷、撕裂傷 擦傷、擠壓傷 火器傷 沖擊傷,按致傷原因分類,創(chuàng)傷的定義和分類,,閉合性創(chuàng)傷 開放性創(chuàng)傷 ——受到不同程度的污染,按傷后皮膚是否完整分類,創(chuàng)傷的定義和分類,,輕傷：組

4、織受損輕，局部影響為主重傷：胸、腹部損傷或顱內(nèi)損傷；大面積 皮膚剝脫傷；脊柱骨折合并脊髓及神 經(jīng)損傷；多發(fā)骨折；骨筋膜室綜合征等重度損傷除對局部組織及器官造成嚴(yán)重?fù)p毀外，?？砂殡S呼吸、循環(huán)及意識(shí)方面的障礙重傷 胸內(nèi)、腹內(nèi)或顱內(nèi)等重要器官的損傷 呼吸、循環(huán)、意識(shí)等重要生理功能障礙,創(chuàng)傷的定義和分類,按傷情輕重分類,創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的判斷及評價(jià)方法,判斷依據(jù)：創(chuàng)傷對組織、器官的損毀程度

5、 及對全身影響的大小評價(jià)方法：各種具針對性的分級及評分系統(tǒng) GCS (Glasgow coma scale) AIS-ISS (abbreviated injury scale-injury severity score) ASIA (American spinal cord injury association) ……分級及

6、評分意義： a.判斷預(yù)后 b.評估治療方法,Glasgow Coma Scale,簡明創(chuàng)傷評分（AIS-90）標(biāo)準(zhǔn),1=輕，2=中，3=重，4=極重，5=危重，6=死亡,九個(gè)分區(qū)：頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、體表,20,創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分 AIS-ISS,評定多發(fā)傷和復(fù)合傷情嚴(yán)重程度的院內(nèi)評分方案3個(gè)損傷最嚴(yán)重部位AIS分值的平方和，最大75ISS<16 輕傷；≥16 重傷；≥25 嚴(yán)重傷例：

7、某傷員診斷為：①頭皮裂傷 ②右3-5肋骨骨折 ③右血胸 ④肝破裂 ⑤右股骨干粉碎骨折 ⑥右手挫裂傷：取胸部③，腹部④，四肢⑤三個(gè)部位最重傷，其AIS分別為3，4，3分，此傷員ISS為32+42+32=34，為嚴(yán)重傷,ASIA 脊髓損傷分級,A. 骶段（S4、S5）無任何運(yùn)動(dòng)及感覺 功能保留(完全性損傷）B. 神經(jīng)損傷平面以下，包括骶段（S4、S5）存在感覺功能，但無任何運(yùn)動(dòng)功能C.神經(jīng)損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保 留，

8、一半以上的關(guān)鍵肌肌力于3 級D.神經(jīng)損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3 級E. 感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常,,兩側(cè)感覺關(guān)鍵點(diǎn)的檢查部位如下：C2 枕骨粗隆C3 鎖骨上窩C4 肩鎖關(guān)節(jié)的頂部C5 肘前窩外側(cè)C6 拇指近節(jié)背側(cè)皮膚C7 中指近節(jié)背側(cè)皮膚C8 小指近節(jié)背側(cè)皮膚T1 肘前窩內(nèi)側(cè)T2 腋窩頂部（劍突）T3 第3肋間T4 第4肋間(乳線) T T6第6肋間(劍突水平) T8 第8肋

9、間(在肋弓水平) T10 第10肋間(臍)T11 第1l肋間T12 腹股溝韌帶中點(diǎn)L1 T 12與L2 之間的1／2處L2 大腿前中部L3 股骨內(nèi)髁L4 內(nèi)踝L5 第3跖趾關(guān)節(jié)足背側(cè)S1 足跟外側(cè)S2 胭窩中點(diǎn)S3 坐骨結(jié)節(jié)S4-5 肛門周圍(作為1個(gè)平面),,,,運(yùn)動(dòng)檢查,肌力分級：肌力分為6級0 完全癱瘓1 可觸及或可見肌肉收縮2 在無重力下全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)3 對抗重力下全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)4

10、在中度阻力下進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)5 (正常肌力)對抗完全阻力下全關(guān)節(jié)范圍的主 動(dòng)活動(dòng),運(yùn)動(dòng)關(guān)鍵肌,C5 屈肘肌(肱二頭肌、肱肌)C6 伸腕肌(橈側(cè)伸腕長和短肌)C7 伸肘肌(肱三頭肌)C8 中指屈肌(指深屈肌)T1 小指外展肌(小指外展肌)L2屈髖肌(髂腰肌)L3 伸膝肌(股四頭肌)L4 踝背屈肌(脛前肌)L5長伸趾肌(拇長伸肌)S1 踝跖屈肌(腓腸肌和比目魚肌),擠壓傷 Crash Injury

11、 ——肢體遭重物擠壓而造成的一種以肌肉傷為主的軟組織創(chuàng)傷。,擠壓綜合征——以肌紅蛋白尿和高血鉀為特征的急性腎功能衰竭和休克的病癥。(大量的紅細(xì)胞和肌細(xì)胞破壞，崩解產(chǎn)物損傷腎小管),概 念,多發(fā)傷Multiple injuries*單一因素所造成的多部位、多臟器嚴(yán)重創(chuàng)傷，且至少有一個(gè)部位危及生命。復(fù)合傷Combined injuries*兩種以上因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。如熱壓傷、燒沖傷,概

12、 念,創(chuàng)傷臨床表現(xiàn),疼痛出血腫脹畸形功能障礙昏迷生命體征改變,二、創(chuàng)傷臨床表現(xiàn)及特點(diǎn),現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點(diǎn),,,,,,創(chuàng)傷的特點(diǎn),傷因復(fù)雜,直接的：槍彈、彈片傷，（穿透效應(yīng)：撕裂、離斷、擊穿；震蕩效應(yīng)：比原發(fā)傷傷道大數(shù)倍至數(shù)十倍；爆炸效應(yīng)；）爆震傷，燒傷，切割傷，刺傷，撞擊傷，沖擊傷，射線傷等。間接的：擠壓傷，墜落傷，砸傷。,創(chuàng)傷的特點(diǎn),傷情重 范圍廣,可同時(shí)傷及頭、頸、胸、腹、四肢、脊髓一個(gè)或多個(gè)部位?？赏瑫r(shí)存在開放

13、性和閉合性的多種類型。若合并有顱腦、胸部、腹部傷時(shí)，傷情可明顯加重，且90%有低氧血癥。,創(chuàng)傷的特點(diǎn),休克多 變化快,休克約占71.2%～84.9%。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。,創(chuàng)傷的特點(diǎn),難處理 易漏診,傷情錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及多器官多部位，觀察和待診時(shí)間有限，現(xiàn)場救治條件簡陋，傷者多有休克、躁動(dòng)、昏迷、不能準(zhǔn)確表達(dá)?？陀^上有些創(chuàng)傷，早期癥狀不明顯，以后才逐漸表現(xiàn)出特征性癥狀，救護(hù)人員專業(yè)性所限，對其它學(xué)科的

14、知識(shí)不熟悉，使診療十分困難，誤診率可達(dá)12～50%，尤其三腔（顱腔、胸腔、腹腔）漏診、誤診?？梢鹬旅院蠊?。,創(chuàng)傷的特點(diǎn),致殘率高 死亡率高,死亡常有三個(gè)高峰：早期數(shù)分鐘內(nèi)多因顱腦傷,心臟和大血管傷,高位脊髓傷。數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，多因窒息、休克所致的呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的大出血。晚期常因合并SIRS、嚴(yán)重感染、MODS等并發(fā)癥而致殘或死亡。,創(chuàng)傷的特點(diǎn),傷情判定,雖然傷情復(fù)雜，癥狀體征常被掩蓋，時(shí)間緊迫，條件簡陋。但是由

15、于人們對嚴(yán)重創(chuàng)傷的認(rèn)識(shí)的不斷深入，對其規(guī)律性的東西的深刻了解，一般說來，根據(jù)簡單的物理檢查，80%的傷員是可以初步明確診斷的。治療上應(yīng)需遵循十六個(gè)字原則： “突出重點(diǎn)，全面意識(shí)，動(dòng)態(tài)觀察，診治并重”,創(chuàng)傷的診治原則,屬于緊急處理的：,解除窒息、疏通氣道；制止大出血；解除心包填塞；封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸；解除過高的顱內(nèi)壓。,突 出 重 點(diǎn),屬于優(yōu)先處理的：,腹部臟器傷；上有止血帶的血管傷；嚴(yán)重?cái)D壓傷；開放性骨折、

16、關(guān)節(jié)傷和嚴(yán)重軟組織開放傷；合并休克傷員。,現(xiàn)場搶救的重點(diǎn)對象,傷情很嚴(yán)重，經(jīng)過努力有希望搶救回來的傷員，如重度休克的多發(fā)傷；生命體征尚平穩(wěn)的嚴(yán)重腦外傷；四肢和胸腹部的開放傷；創(chuàng)面不大但極度衰弱、淡漠無欲的閉合傷等。,對已經(jīng)死亡的或完全沒有希望的傷員不列入重點(diǎn)復(fù)蘇對象，因?yàn)楝F(xiàn)場人力物力條件十分有限，精力過度分散、人力平均分?jǐn)倳?huì)直接影響其他傷員的搶救，會(huì)造成重點(diǎn)不突出，“沒希望的沒希望，有希望的也沒了希望”的難堪局面。應(yīng)理性思維，統(tǒng)攬全局

17、，突出重點(diǎn)，才能提高救治率。,,就是當(dāng)發(fā)現(xiàn)一處明顯損傷后，切不可就此一點(diǎn)而作定性診斷，而要全面地各系統(tǒng)地查診。當(dāng)一器官傷難以解釋全身嚴(yán)重程度時(shí)，必須警惕其它部位或器官傷存在的可能。,全 面 意 識(shí),十個(gè)注意,顱腦和頜面創(chuàng)傷注意有無頸椎骨折；昏迷和截癱者要注意胸腹創(chuàng)傷；下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折及血?dú)庑匾⒁庥袩o心臟損傷、心包填塞；嚴(yán)重腹部擠壓傷者要注意膈肌損傷；,骨盆骨折合并腹膜后大血腫要注意有無泌尿系

18、、肛門直腸損傷；股骨干骨折有無同側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位；下肢著地墜落傷有無顱底骨折和脊柱傷；四肢爆震傷應(yīng)注意有無超高壓引起的胸腹內(nèi)臟傷；筋膜間室綜合征和擠壓綜合征。,,就是要用動(dòng)態(tài)的觀念，全過程的對比地去進(jìn)行觀察。,動(dòng)態(tài)觀察,,改變平時(shí)診療關(guān)系，由診斷→治療，變?yōu)閾尵取\斷→治療。詳細(xì)的診斷和確定性治療必須是搶救工作獲得一定成效后再進(jìn)行，決不能因診斷而延誤搶救時(shí)機(jī)。如合并內(nèi)臟破裂出血休克的傷員可邊補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克邊做進(jìn)一步檢查。,診 治

19、 并 重,做特殊檢查的必備條件,危及生命的原因暫時(shí)得到控制，傷情相對穩(wěn)定，搬動(dòng)不會(huì)加劇傷情惡化，檢查對診治又很有必要，即具有必要性和可行性。如，CT對顱腦傷，MRI對脊髓傷，X線對骨骼傷的判定和指導(dǎo)治療極有意義可以例外。,傷后60分鐘是決定傷員生死的關(guān)鍵時(shí)刻，屬危重?fù)尵入A段，被稱之為搶救的“黃金時(shí)間”。必須把主要精力、復(fù)蘇措施投入在搶救上，切忌把寶貴時(shí)間花費(fèi)在繁瑣的可做可不做的檢查上。,若傷情雖不穩(wěn)定，但輔助檢查對診療特別有意義，可創(chuàng)造

20、條件立即做，不要耽擱，如氣管插管、人工呼吸做頭顱螺旋CT，但應(yīng)做好意外搶救準(zhǔn)備，并向傷員親屬講清檢查的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性并簽字。,創(chuàng)傷的主要并發(fā)癥,感染休克水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡脂肪栓塞器官組織功能不全SIRS和MODS應(yīng)激性潰瘍,三、創(chuàng)傷并發(fā)癥,脂肪栓塞綜合癥（FES）,嚴(yán)重創(chuàng)傷后(特別是長管骨骨折)以意識(shí)障礙、進(jìn)行性低氧血癥、呼吸困難、皮膚瘀斑為表現(xiàn)的一組癥候群主要臨床表現(xiàn)的三聯(lián)癥：呼吸異常、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和皮膚粘膜出血點(diǎn)檢

21、查：血紅蛋白降低、Plt計(jì)數(shù)減少、ESR增快 胸片：暴風(fēng)雪樣癥（分布均勻的斑點(diǎn)狀陰影、肺紋理增多）,FES診斷標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn)：①點(diǎn)狀出血；②呼吸系統(tǒng)癥狀，肺部x線表現(xiàn)；③頭部外傷的腦癥狀 次要標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)脈血氧分壓低于8．0kPa(60mmHg以下)；②血紅蛋白下降(10g以下)參考標(biāo)準(zhǔn)：①脈搏>120次／分；②發(fā)熱>38℃；②血小板減少；④尿中出現(xiàn)脂肪滴；⑤血沉快>70mm／h；⑥血清脂酶上升；⑦血中游離脂

22、肪滴 有主要標(biāo)準(zhǔn)兩項(xiàng)以上，或主要標(biāo)準(zhǔn)僅有一項(xiàng)，而次要標(biāo)準(zhǔn)、參考標(biāo)準(zhǔn)有4項(xiàng)以上時(shí)，可確定脂肪栓塞的臨床診斷。無主要標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目，只有次要標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)及參考標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)以上者，疑為隱性脂肪栓塞,全身炎癥反應(yīng)綜合征 SIRSSystemic inflammatory response syndrome,,,嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克或缺血-再灌注損傷等都可引起；全身持續(xù)的高代謝、高動(dòng)力循環(huán)和以細(xì)胞因子為代表的多種炎性介質(zhì)的失控性釋放；SIRS是“免

23、疫亢進(jìn)”的表現(xiàn)，致自身細(xì)胞損傷；SIRS可痊愈，也常發(fā)展為多個(gè)臟器急劇的炎性損傷，導(dǎo)致MODS。,全身炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS,SIRS、膿毒癥（sepsis）、膿毒性休克（septic shock）和MODS（多器官功能障礙綜合癥）是同一病理過程的不同階段。具有確切感染過程的SIRS稱為膿毒癥，伴有器官功能障礙的膿毒癥稱為重癥膿毒癥，其中具有心血管功能障礙（如頑固性低血壓）的膿毒癥稱為膿毒性休克,多器官功能障礙綜合癥(MODS)

24、,定義：各種嚴(yán)重致病因素導(dǎo)致的多器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭。病因：感染、休克、過敏、燒傷、創(chuàng)傷、重癥胰 腺炎分類：速發(fā)型(原發(fā)性)：原發(fā)病直接引起兩個(gè)或多個(gè)器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙。遲發(fā)型（繼發(fā)性）：首先發(fā)生某一個(gè)器官功能的不全，之后再序貫性發(fā)生不全或衰竭。累積型：慢性疾病導(dǎo)致多器官功能低下而衰退。,常見MODS的臨床表現(xiàn),,,,,,,應(yīng)激性潰瘍(SU),機(jī)體在各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激動(dòng)狀態(tài)下

25、發(fā)生的食管、胃或十二指腸等部位急性糜爛或潰瘍，臨床主要表現(xiàn)為上消化道出血，少數(shù)可并發(fā)穿孔外科常見病因：嚴(yán)重創(chuàng)傷（顱腦創(chuàng)傷、重度燒傷、多發(fā)創(chuàng)傷、大型手術(shù)）,SU臨床特征,原發(fā)病越重，發(fā)病率越高發(fā)病時(shí)間相對集中：1-2周多無前驅(qū)癥狀，常被原發(fā)病掩蓋，已被忽視主要表現(xiàn)：嘔血、黑便（5-10%）大量出血（2-5%）,創(chuàng) 傷 救 治,高級創(chuàng)傷生命支持 ATLS, Advanced Trauma Life Support現(xiàn)代創(chuàng)傷救

26、治原則與流程,四、創(chuàng)傷的救治,高級創(chuàng)傷生命支持,ATLS, Advanced Trauma Life Support,黃金1小時(shí) 院前急救首次評估二次評估,40,Golden Hour，黃金一小時(shí),創(chuàng)傷病人死亡時(shí)間分布數(shù)秒至數(shù)分鐘（腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動(dòng)脈和大血管)-50%數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)（硬膜外、下血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失?-30%數(shù)天至數(shù)周（感染、MODS)-20%黃金一小時(shí)：強(qiáng)調(diào)急診救

27、治的重要性，在創(chuàng)傷后的數(shù)小時(shí)內(nèi)成功的處理患者，可以使患者的死亡率、致殘率將至最低,院前急救的內(nèi)容PREHOSPITAL CARE,維持氣道通常抗休克與止血簡單包扎固定迅速轉(zhuǎn)運(yùn)記錄：創(chuàng)傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生機(jī)制及患者病史、病情，止血帶時(shí)間,Prehospital care,1. Securing the area 2. Determining the need for emergency treatment

28、3. Initiating treatment according to protocols for medical direction   4. Communicating with medical control   5. Rapid transfer of the patient to a trauma center,The last diagnosis,創(chuàng)

29、傷患者的運(yùn)送 （Transportation),體位：依病情取仰臥、側(cè)臥、或半坐位 以有利于呼吸和血液循環(huán)為原則脊柱外傷者避免身體卷曲骨折的局部制動(dòng)與臨時(shí)固定： 以有利于止痛和減少合并癥為目的患者運(yùn)送途中有效血循環(huán)量的維持止血帶的應(yīng)用與管理：定時(shí)松開,院前分診（Triage),年齡>55或29sBP<90 mmHg連枷胸2處以上長骨骨折踝、腕近段骨折頭、頸、軀干、肘和

30、膝關(guān)節(jié)以里的銳器傷肢體癱瘓,骨盆骨折創(chuàng)傷合并燒傷從機(jī)動(dòng)車內(nèi)拋出同伴死亡被拋出或翻滾的兒童高速機(jī)動(dòng)車事故（車速>64kmh,變形>50cm, 乘客車廂變形>30cm）獲救時(shí)間>20min墜落高度>6m翻車撞擊行人速度>8kmh摩托車撞擊>32kmh或人、車分離,Conventional wisdom suggests that a 50% over-triage rate ma

31、y be required to minimize under-triage. The accepted norm for under-triage is less than 3%.,ATLS處理原則,搶救第一，檢查其次優(yōu)先處理最危急患者生命的情況不必因診斷不明確而延誤有效的治療病史在首次評估與診治中不是必需的,重大事故優(yōu)先處理原則,在受傷的患者與嚴(yán)重程度不超過醫(yī)務(wù)人員的處理能力時(shí)，優(yōu)先處理病情危重、多發(fā)創(chuàng)傷的患者在受傷

32、的患者與嚴(yán)重程度超過了醫(yī)務(wù)人員的處理能力時(shí)，優(yōu)先處理耗時(shí)短、所需醫(yī)療人力與設(shè)備少的患者,特殊人群優(yōu)先處理原則與成人相同,兒童：所需輸血量、輸液量、藥物劑量小，相對體表面積大孕婦：存在解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的改變老人：生理功能的儲(chǔ)備減少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周圍血管疾病等。合并用藥史,創(chuàng)傷的急救—首要步驟：ABCs,ABC,?,首次評估 Primary Survey,A, Airwa

33、y maintenance and cervical spine protectionB, Breathing and ventilationC, Circulation and hemorrhage controlD, Disability: neurologic statusE, Exposure/Enviromental control /Evaluation,A：維持氣道與頸椎保護(hù),視、聽、感：異物，面、頜骨骨

34、折，氣管、喉骨折（chin lift, jaw thrust）顱腦外傷昏迷或GCS<=8假設(shè)復(fù)合傷、昏迷患者、鎖骨以上鈍器傷患者存在頸椎損傷。（頸椎保護(hù)）,B：呼吸與通氣支持,通過視、觸、叩、聽發(fā)現(xiàn)：張力性氣胸、連枷胸、肺挫傷、大量血胸、開放性氣胸。注意：張力性氣胸患者表現(xiàn)為呼吸困難、頻速，正壓通氣使病情加重。 昏迷的患者氣管插管-正壓通氣會(huì)導(dǎo)致氣胸。,C：循環(huán)與止血,失血是創(chuàng)傷患者最常見的死亡原因注意患者的意識(shí)狀

35、態(tài)、皮膚顏色、脈搏止血：活動(dòng)性外出血采用局部加壓包扎止血，盡量不用止血帶、止血鉗等。注意：胸腔、腹腔腹膜后內(nèi)出血及長骨骨折導(dǎo)致的出血。注意：老年人,D：功能殘疾,神經(jīng)系統(tǒng)的功能評價(jià)可以用GCS , ASIA意識(shí)障礙的原因：缺氧、腦灌注不足、CNS損傷、飲酒或服用藥物。注意：talk and die, 硬膜外血腫,E：暴露與保溫,徹底暴露利于對患者的全面檢查環(huán)境、輸血、輸液是導(dǎo)致患者低體溫的常見因素注意：減少失血量

36、，減少輸液是避免因大量輸血/液低體溫的最好辦法。,首次評估伴隨的治療,A：jaw thrust, chin lift 清醒病人：鼻咽氣道 昏迷病人：口咽氣道或氣管插管、氣管切開B：治療張力性氣胸，給氧，監(jiān)測SaO2C：建立靜脈通路：2條Ivs, 化驗(yàn)：血型、配血、Hct、HCG 治療：2—3L Ringer iv, 無效則輸血。同型血vs O型血。 一般不用血管活性藥、激素、NaHCO3、或

37、持續(xù)晶體，必要時(shí)手術(shù)治療。E: 保溫,首次評估中的輔助檢查,ECG：心臟損傷時(shí)出現(xiàn)HR增快、房顫、室早、ST改變，HR減慢、差傳、早搏可能是心臟灌注不足或缺氧所致。尿管：監(jiān)測腎臟灌注 在什么情況下不導(dǎo)尿？ 尿道出血、會(huì)陰淤斑、陰囊內(nèi)有血、前列腺活動(dòng)出血、骨盆骨折。胃管：排空胃腔，避免誤吸，觀察出血。,首次評估中的輔助檢查,監(jiān)測：RR，HR，BP，ABG，SaO2，尿量X線檢查：胸AP，骨盆AP，頸椎側(cè)位，腰椎側(cè)

38、位。不應(yīng)因妊娠回避必要的X線檢查,二次評估 Secondary Survey,在首次評估結(jié)束，患者生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行二次評估Head to toe全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，GCSX線檢查、化驗(yàn)Tubes and fingers in every orifice,60,創(chuàng)傷檢查注意事項(xiàng),搶救第一，檢查第二 愛傷觀念 簡捷 重點(diǎn)突出 注意隱匿損傷 動(dòng)態(tài)觀察,病史：,A：AllergiesM：Medications c

39、urrently usedP：Past illnesses/PregnancyL：Last mealE：Events/Environment related to the injury向患者的親屬、現(xiàn)場救治人員詢間過去病史和創(chuàng)傷發(fā)生的情況,創(chuàng)傷機(jī)制：,鈍性傷：詢間是否使用安全帶，方向盤變形，撞擊方向，車損情況，是否拋出穿通傷：受傷的部位，子彈的口徑與速度，彈道方向，射擊距離燒傷與低溫：爆炸，碎片，吸入有毒氣體。飲酒、吸毒、

40、落水等是導(dǎo)致患者熱量大量丟失的原因環(huán)境因素：接觸化學(xué)制劑、有毒物質(zhì)、射線等，應(yīng)注意自身保護(hù),致 傷 原 因,傷因及傷情：如交通事故、塌方、墜落、 刀槍傷等受傷部位：如足跟著地墜落傷 →跟骨骨折→脊柱骨折→顱底骨折社會(huì)及心理因素：,既往史,高血壓心臟病糖尿病肝硬化尿毒癥血液病骨質(zhì)疏松腫瘤強(qiáng)直性脊柱炎,用藥史皮質(zhì)激素細(xì)胞毒藥物,頭部,眼

41、睛的檢查：瞳孔、視力、結(jié)膜或眼底出血、穿通傷、晶體、眼球凹陷頜面部骨折：影響氣道時(shí)緊急處理,頭顱,意識(shí) (GCS)瞳孔其它神經(jīng)功能鼻腔、外耳道頭皮,頸部與頸椎,頭、面部創(chuàng)傷的患者應(yīng)假設(shè)有頸椎的損傷，實(shí)施頸椎固定并檢查。頸椎觸痛、皮下氣腫、氣管偏移、喉骨折頸部血管的損傷（超聲、造影）急診醫(yī)生不要探察頸部的穿通傷：動(dòng)脈出血、膨脹的血腫、動(dòng)脈挫傷、氣道損傷等應(yīng)由外科醫(yī)生探查或與外科醫(yī)生協(xié)同探查一側(cè)上肢癱瘓可能是頸N根或臂叢

42、N損傷,胸部,視：開放性氣胸與連枷胸、血腫觸：鎖骨、肋骨、胸骨、軟骨骨折聽診：肺，氣胸，血胸。注意心包填塞與張力性氣胸的表現(xiàn)X線檢查注意：老年患者心、肺代償功能差。兒童可能在沒有明顯骨折的情況下發(fā)生嚴(yán)重的胸腔臟器損傷,,胸部創(chuàng)傷的分類：閉合性，開放性胸部創(chuàng)傷的表現(xiàn)： 胸痛，咯血，呼吸困難 休克征象 胸，心，肺部體征及X線表現(xiàn),胸部,檢查方法：望觸叩聽（胸廓擠

43、壓痛、呼吸音）損傷器官或組織：肋骨、肺、主動(dòng)脈弓、 心臟、食管等,,緊急開胸手術(shù)(急診室) (Emergency Room Thoracotomy,ERT) 穿通性胸傷伴有重度休克者穿通性胸傷瀕死者急性心臟壓塞者,急診開胸手術(shù)指征,胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血心臟大血管損傷嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷食管破裂胸腹聯(lián)合傷胸壁大塊缺損胸內(nèi)存留較大的異物,胸部

44、損傷治療原則：,1.保持呼吸道通暢，防治低氧血癥。 2.穩(wěn)定胸廓,恢復(fù)胸膜腔的負(fù)壓 。 3. 抗休克 。 4 .防治感染。,腹部損傷,,腹部損傷發(fā)生率及死亡率,腹部創(chuàng)傷無論在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)都是較為常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷，其發(fā)生率在平時(shí)約占各種損傷的0.4%～1.8%；在戰(zhàn)時(shí)約占5%～8%，在對越自為反擊戰(zhàn)中為4%?！　「共縿?chuàng)傷的關(guān)鍵問題在于有無內(nèi)臟器官的損傷，發(fā)果只有單純腹壁外傷，對傷員生命沒有多大威脅，而重要的

45、是內(nèi)臟損傷后所引起的大出血與休克，感染與腹膜炎。病情多危重，如不及時(shí)診治，則危及傷員的生命，其死亡率可高達(dá)10～20%。因此對腹部創(chuàng)傷的傷員應(yīng)作到盡早診斷和及時(shí)治療?！「共縿?chuàng)傷的死亡率與傷后至確定性手術(shù)時(shí)間有密切關(guān)系，傷后二小時(shí)內(nèi)獲得正確治療者，90%可望治愈，隨著時(shí)間的延遲，死亡率明顯增加。故要降低死亡率，首先要盡力縮短傷后至確定性手術(shù)時(shí)間，同時(shí)要提高搶救及診治技術(shù)，防止漏診。,腹部,具體的診斷通常是困難的，關(guān)鍵是判斷手術(shù)指征腹

46、部的體征隨時(shí)間變化診斷：腹腔穿刺及灌洗、腹部超聲，循環(huán)穩(wěn)定時(shí)CT骨盆骨折可以合并大量的失血腹膜后器官的損傷：十二指腸、胰腺、腎臟與輸尿管等,腹部,腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）移動(dòng)性濁音肝濁音界腸鳴音,腹部損傷診斷,了解受傷過程和取得體征是診斷腹部損傷的主要內(nèi)容，但有時(shí)因傷情緊急，了解受傷史和檢查體征常與一些必要的治療措施（如止血、輸液、抗休克、維持呼吸道通暢等）同時(shí)進(jìn)行。腹部創(chuàng)傷不論是開放傷或閉合傷，首先應(yīng)確定有無內(nèi)臟

47、損傷，再分析臟器損傷的性質(zhì)，部位和嚴(yán)重程度，同時(shí)還應(yīng)注意有無腹部以外的對生命威協(xié)較大的多處損傷，以便早期作出正確診斷，及時(shí)治療,當(dāng)有以下情況時(shí)之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：　?、僭缙诔霈F(xiàn)休克征象者（尤其是出血性休克）；　　②有持續(xù)性劇烈腹痛、惡心、嘔吐和腹脹等癥狀者?！　、勖黠@的腹膜刺激征者?！　、苡幸苿?dòng)性濁音，肝濁音界消失和腸鳴音減弱或消失等表現(xiàn)者；　?、萦袊I血、尿血或便血者；　?、拗蹦c指診在直腸前壁有觸痛，波動(dòng)或指套有血

48、跡者；　?、呤軅?dāng)時(shí)臨床癥狀不明顯，但以后逐漸加重者。,以下各項(xiàng)表現(xiàn)對于確定那一類臟器破裂有一定價(jià)值：①有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結(jié)合暴力作用部位，腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷在胃、上段小腸、下端小腸或結(jié)腸；②有排尿困難，血尿，外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示系泌尿系臟器損傷；③有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同側(cè)肩部牽涉痛）者，提示上腹部臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂多見；④有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能。,會(huì)陰、

49、直腸、陰道,會(huì)陰區(qū)檢查：挫傷、裂傷、血腫、尿道出血直腸檢查：出血、前列腺、直腸壁的完整性、擴(kuò)約肌張力陰道檢查：出血、裂傷注意：骨盆骨折、騎跨傷也可以導(dǎo)致女性病人的尿道損傷。注意：HCG檢查,骨骼、肌肉,四肢：畸形、觸痛、運(yùn)動(dòng)功能骨盆：髂骨、恥骨、會(huì)陰、陰囊淤斑提示骨盆骨折，體檢要輕肌腱、韌帶損傷導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙血管、神經(jīng)的損傷肢端血運(yùn)差可能是筋膜綜合征所致注意：不檢查患者的背部，不是完整的檢查,神經(jīng)系統(tǒng),CNS與周

50、圍神經(jīng)的損傷：意識(shí)狀態(tài)，GCS，瞳孔反應(yīng)，感覺、運(yùn)動(dòng)功能等。固定：頸托與spine board。密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的變化，請神經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)診硬膜外、硬膜下血腫、凹陷性骨折的手術(shù)治療。,傷口檢查,形狀 深度 出血情況 污染情況 有無異物,一、全身治療(Total body treatment) 1.抗感染 (infection treatment) 預(yù)防性抗菌素的使用原則: a.污染較重、失活組織較

51、多的開放性損傷,尤其是火器傷. b.頜面、胃腸道和會(huì)陰部損傷 c.組織缺氧時(shí)間較長 d.機(jī)體抵抗力低,有免疫缺陷或抑制者.,四、創(chuàng)傷的治療,2.體液調(diào)整 ⑴脫水(desiccation): 出現(xiàn)口渴、尿少、血濃縮等,經(jīng)補(bǔ)充平衡鹽和葡萄糖液后可以得到糾正.血漿丟失太多要補(bǔ)充一些膠體. ⑵血清鉀異常: a傷后早期血鉀增高. b蛋白合成階段,鉀需要量增加及時(shí)補(bǔ)充. c

52、一般傷后3-4天不補(bǔ)鉀,以后酌情補(bǔ)充.,⑶血清鈣降低 ⑷酸堿失衡(acid-base disturbance) : a酸中毒(acidosis):低灌流、缺氧、分解代謝加速 b堿中毒(Alkalosis):過度換氣、嘔吐和胃腸減壓等 3.營養(yǎng)支持(nutritional support),,二.局部治療(Local therapeutics) 1.一期縫合:清潔傷口無菌條件下縫合,污染傷口,如無明顯

53、感染,清潔后可一期縫合. 2.二期縫合:對于已感染傷口,或有感染可能的傷口清創(chuàng)后充分引流,二期縫合.,創(chuàng)傷的治療,,,,,清創(chuàng)術(shù)(debridement),㈠基本要求(foundation Demand ) 1.應(yīng)擴(kuò)大傷口,切開深肌膜,徹底止血,切除失活組織,取出異物. 2.傷口盡早清創(chuàng),最好6小時(shí),最遲72小時(shí). 3.休克的傷員應(yīng)在傷情穩(wěn)定后再清創(chuàng). 4.根據(jù)先重后輕的原則清創(chuàng). 5.如發(fā)現(xiàn)壞死組織,引流不暢

54、,應(yīng)再次清創(chuàng).,㈡方法和步驟 1.清洗傷口周圍,保護(hù)創(chuàng)口. 2.清創(chuàng)的切口要選擇合適,不影響以后的功能. 3.由淺如深地逐層清除失活組織. 4.清除血塊、組織碎片和異物. 5.骨折時(shí)應(yīng)去除污染的碎骨片,較大的骨片應(yīng)保留固定,防骨缺損. 6.妥善止血 7.神經(jīng)或肌腱損傷清除表面污物、準(zhǔn)確縫合.,8.清除完畢,用雙氧水及滅菌鹽水沖洗. 9.顱、胸、腹、關(guān)節(jié)腔外一般一期縫合，其他部位根據(jù)傷口污染情況決定是否一期

55、縫合. 10.四肢骨折、關(guān)節(jié)傷和大塊軟組織損傷,清創(chuàng)后要固定制動(dòng),禁用石膏管形. 11.盲管引流不暢時(shí)作低位引流. 12.早期清創(chuàng)后,必須盡早封閉傷口.,小 結(jié),目前全球死亡和殘疾的首要原因、我國第四位重要死因概念：由機(jī)械性外力造成的組織損傷創(chuàng)傷類型：多發(fā)傷、復(fù)合傷 創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的評價(jià)方法：GCS，AIS-ISS, ASIA并發(fā)癥:感染 、休克 、脂肪栓塞綜合征 、擠壓綜合征 ATLS，原則