佛山市工程建設(shè)場(chǎng)地地震安全性評(píng)價(jià)工作實(shí)施備案表

1、佛山市工程建設(shè)場(chǎng)地地震安全性評(píng)價(jià)工作實(shí)施備案表佛山市工程建設(shè)場(chǎng)地地震安全性評(píng)價(jià)工作實(shí)施備案表填報(bào)日期：年月日編號(hào)：02注：1、用途欄請(qǐng)按《重大建設(shè)工程項(xiàng)目表》內(nèi)的分類類別填寫，并注明項(xiàng)目特征指標(biāo)。2、建設(shè)工程項(xiàng)目高度指室外地面到主要屋面板板頂?shù)母叨龋ú话ň植客怀鑫蓓敳糠郑?；商?chǎng)面積指商業(yè)建筑工程一個(gè)建筑區(qū)段內(nèi)的建筑面積。3、此表核對(duì)無(wú)誤后，由地震安全性評(píng)價(jià)單位簽章確認(rèn)，并對(duì)所提供的資料的真實(shí)性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。名稱（公章）地址法人代表資質(zhì)

2、等級(jí)及證書號(hào)碼地震安地震安全性評(píng)全性評(píng)價(jià)單位價(jià)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話名稱地址占地面積（m2）建筑面積（m2）層數(shù)及高度（m）立項(xiàng)投資額（萬(wàn)元）擬建工程項(xiàng)目概況用途組成姓名職稱項(xiàng)目負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目技術(shù)人員情況場(chǎng)地地震地質(zhì)條件測(cè)試技術(shù)人員安評(píng)單位資料1、地震安全性評(píng)價(jià)實(shí)施單位資質(zhì)證書復(fù)印件1份（加蓋安評(píng)實(shí)施單位公章）；2、《佛山市地震安評(píng)實(shí)施單位備案登記手冊(cè)》“佛山市地震安全性評(píng)價(jià)單位備案登記信息”頁(yè)復(fù)印件1份（加蓋地震安評(píng)實(shí)施單位公章）；

3、3、地震安全性評(píng)價(jià)技術(shù)服務(wù)合同復(fù)印件1份（加蓋安評(píng)實(shí)施單位公章）；4、項(xiàng)目地震安全性評(píng)價(jià)技術(shù)方案復(fù)印件1份（加蓋安評(píng)實(shí)施單位公章）（包括工程概況、工作內(nèi)容，總平面圖、鉆孔布置及數(shù)量、測(cè)試手段方法、主要技術(shù)人員組成、現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試時(shí)間）；技術(shù)方案須經(jīng)項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人簽名并加蓋公章（如技術(shù)服務(wù)合同中已包括以上內(nèi)容則不需另行提交）；5、安評(píng)項(xiàng)目與現(xiàn)場(chǎng)工作主要專業(yè)技術(shù)人員（不少于4名）資料復(fù)印件1份（執(zhí)業(yè)資格證書或職稱證書復(fù)印件，加蓋安評(píng)實(shí)施單位公章）