斜視與弱視本科班

1、3/24/2024,斜視與弱視,長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院眼科岳江,3/24/2024,概述,斜視：雙眼不能同時(shí)注視目標(biāo)，視軸呈分離狀態(tài)是眼科常見(jiàn)病、多發(fā)病本專業(yè)是眼科學(xué)的重要組成部分，并且與視光學(xué)、神經(jīng)眼科學(xué)和小兒眼科學(xué)等學(xué)科交叉。新興學(xué)科,3/24/2024,Kappa角,,3/24/2024,眼球運(yùn)動(dòng),單眼運(yùn)動(dòng),3/24/2024,眼球運(yùn)動(dòng),雙眼運(yùn)動(dòng)雙眼同向運(yùn)動(dòng),3/24/2024,眼球運(yùn)動(dòng),雙眼異向運(yùn)動(dòng),3/24/2024,,融合

2、：感覺(jué)融合:兩眼所見(jiàn)物像在大腦視皮質(zhì)整合成為一個(gè)物像的能力；運(yùn)動(dòng)融合：集合運(yùn)動(dòng)使物像落在視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)區(qū)域的能力。主導(dǎo)眼：兩眼在同時(shí)視物時(shí)，起主導(dǎo)作用的眼，亦稱優(yōu)勢(shì)眼。隱斜視：能夠被雙眼融合機(jī)制控制的、潛在的眼位偏斜。顯斜：不能被雙眼融合功能控制的眼位偏斜。正位視：在向前方注視時(shí)眼外肌保持平衡，破壞融合后兩眼均無(wú)偏斜的傾向，稱為正視眼。臨床罕見(jiàn)，多數(shù)人都有小度數(shù)隱斜。,3/24/2024,,三棱鏡度：用于測(cè)量斜視度的單位，光線通過(guò)三

3、棱鏡在1米處向基底偏移1厘米為1PD(1△)，一圓周度大約等于1.75PD。第一斜視角 第二斜視角第一眼位：又稱原在位，雙眼注視前方時(shí)的眼位。第二眼位：雙眼向上、下、左、右注視時(shí)的眼位。第三眼位：雙眼向右上、右下、左上、左下注視時(shí)眼位。診斷眼位：第二、第三眼位為分析麻痹性斜視受累肌的眼位，稱為診斷眼位。,3/24/2024,,,3/24/2024,眼外肌,每只眼有4條直肌、2條斜肌。眼外肌的功能眼球靠眼外肌的收縮和

4、松弛產(chǎn)生協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)。,3/24/2024,眼外肌的運(yùn)動(dòng)功能,3/24/2024,第一眼位時(shí)眼外肌作用表,,3/24/2024,拮抗肌、協(xié)同肌、配偶肌,拮抗?。和谎圩饔梅较蛳喾吹难弁饧』檗卓辜f(xié)同肌：同一眼向某一方向注視時(shí)具有相同運(yùn)動(dòng)方向的肌肉為協(xié)同肌配偶?。合蚰骋环较蜃⒁晻r(shí)，雙眼具有相同作用的一對(duì)肌肉,3/24/2024,,,3/24/2024,眼球運(yùn)動(dòng)定律,神經(jīng)交互支配定律：眼外肌在接受神經(jīng)沖動(dòng)產(chǎn)生收縮的同時(shí)，其拮抗肌相應(yīng)抑制

5、。例如，向右側(cè)注視時(shí)，右眼外直肌收縮、內(nèi)直肌抑制，而左眼內(nèi)直肌收縮、外直肌抑制。神經(jīng)等量支配定律：兩眼向相同方向注視時(shí)，相對(duì)應(yīng)的配偶肌同時(shí)接受等量的神經(jīng)沖動(dòng)。,3/24/2024,雙眼視覺(jué)及斜視后的病理改變,雙眼單視：外界同一物體分別投射到兩眼的黃斑中心凹，經(jīng)大腦視覺(jué)中樞加工整合為單一立體物像的生理過(guò)程。,3/24/2024,雙眼視功能分級(jí),一級(jí)視功能：同時(shí)知覺(jué)二級(jí)視功能：融合三級(jí)視功能：立體視覺(jué),3/24/2024,視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)：

6、兩眼視網(wǎng)膜具有共同視覺(jué)方向的點(diǎn)或區(qū)域稱為視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)。兩眼黃斑中心凹具有共同的視覺(jué)方向時(shí)為正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。,3/24/2024,產(chǎn)生雙眼視覺(jué)的基本條件,兩眼視力比較接近 視野重合雙眼正位 具有正常的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)視覺(jué)中樞融合功能正常正常的雙眼協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng) 眼外肌功能正常,3/24/2024,斜視后的雙眼視覺(jué)異常,復(fù)視：斜視后，外界同一物體投射在兩眼視網(wǎng)膜非對(duì)應(yīng)點(diǎn)上，即投射在注視眼中心凹和斜視眼周邊視網(wǎng)膜上，中心凹的物

7、像在正前方，周邊視網(wǎng)膜的物像在另一視覺(jué)方向上，因此一個(gè)物體被感知為兩個(gè)物像，稱為復(fù)視。混淆視：斜視后，外界不同物體分別投射在兩眼黃斑中心凹，兩個(gè)不同物像在視皮質(zhì)無(wú)法融合，稱為混淆視。,3/24/2024,,,3/24/2024,水平復(fù)視,垂直復(fù)視,3/24/2024,,混淆視,3/24/2024,斜視后的病生理改變,為克服復(fù)視和混淆視常引起一下四種病生理改變：1、抑制：在兩眼同時(shí)視時(shí)，主導(dǎo)眼看清物體時(shí)，為克服復(fù)視和混淆視，另一眼的周

8、邊視網(wǎng)膜和中心凹分別被抑制，兩眼分別檢查視力時(shí)，最佳矯正視力正常或兩眼視力平衡。,3/24/2024,,2、弱視：如果斜視僅限于單眼，斜視眼中心凹的抑制會(huì)導(dǎo)致最佳矯正視力下降，形成斜視性弱視。3、旁中心注視：弱視程度加重后，受累眼可能喪失中心注視能力，形成旁中心注視。4、異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)：發(fā)生斜視后（主要發(fā)生在內(nèi)斜視），兩眼同時(shí)注視情況下，主導(dǎo)眼中心凹與斜視眼周邊視網(wǎng)膜可以產(chǎn)生新的對(duì)應(yīng)關(guān)系，形成異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。,3/24/2024,斜

9、視臨床檢查法,一般檢查： 詢問(wèn)病史—個(gè)人史及家族史、發(fā)病年齡、發(fā)病形式、斜視的類型、斜視與弱視的治療史。視力檢查屈光檢查望診,3/24/2024,,,3/24/2024,,遮蓋檢查 遮蓋法是破壞融合的方法之一，通過(guò)遮蓋檢查判斷是否存在斜視以及斜視的性質(zhì)。1、遮蓋-去遮蓋法2、交替遮蓋法,3/24/2024,斜視角檢查法,角膜映光法,3/24/2024,斜視角檢查法,三棱鏡加角膜映光法三棱鏡加遮蓋法同視機(jī)法,3/

10、24/2024,眼球運(yùn)動(dòng)功能檢查,單眼運(yùn)動(dòng)檢查雙眼運(yùn)動(dòng)檢查—雙眼同向運(yùn)動(dòng) 雙眼異向運(yùn)動(dòng)娃娃頭試驗(yàn)牽拉試驗(yàn)Parks三步法,3/24/2024,感覺(jué)功能檢查,抑制檢查融合儲(chǔ)備力檢查立體視檢查復(fù)視像檢查,3/24/2024,斜視治療的基本原則,目的：恢復(fù)雙眼視覺(jué)功能。治療時(shí)機(jī)：斜視一旦確診即應(yīng)開(kāi)始治療。非手術(shù)治療： 弱視的治療 光學(xué)治療 藥物治療

11、 視能矯正治療,3/24/2024,,手術(shù)治療 方法：肌肉減弱術(shù) 肌肉加強(qiáng)術(shù) 水平肌肉垂直移位術(shù)手術(shù)肌肉的選擇調(diào)整縫線,3/24/2024,斜視分類,按偏斜時(shí)間：恒定性、間歇性、交替性、周期性按眼球運(yùn)動(dòng)與斜視角有無(wú)變化：共同性斜視、非共同性斜視按偏斜劃分：內(nèi)斜視、外斜視、 垂直斜視,3/24/2024,共同性斜視的特點(diǎn),大腦高級(jí)中樞的病變，而神經(jīng)核、肌肉正常眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)限制 第一、二

12、斜視角相同眼球向各方向運(yùn)動(dòng)是一致的,3/24/2024,共同性內(nèi)斜視,先天性內(nèi)斜視后天性內(nèi)斜視 調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視,3/24/2024,先天性內(nèi)斜視,生后6個(gè)月以內(nèi)的斜視 斜視度大于40? 雙眼能交替注視或交叉注視 無(wú)明顯屈光度,3/24/2024,先天性內(nèi)斜 術(shù)前,3/24/2024,先天性內(nèi)斜 術(shù)后,3/24/20

13、24,調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視,治療：1、使用全矯配鏡可以使眼位正。2、不應(yīng)手術(shù)矯正。3、治療弱視。4、每年重新驗(yàn)光一次，根據(jù)屈光變化是否調(diào)整眼鏡。,《調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視》,3/24/2024,調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視,?高AC/A（調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)）與屈光無(wú)關(guān),是調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)性輻輳的一種異常（AC/A 高）臨床表現(xiàn)：1、偏斜角在近距大于遠(yuǎn)距2、伴有低度或中度遠(yuǎn)視治療：配足矯遠(yuǎn)視鏡+雙光鏡,,3/24/2024,,,3/24/2024,,部分調(diào)

14、節(jié)性內(nèi)斜視 戴全矯眼鏡后仍有內(nèi)斜視 戴鏡殘留的內(nèi)斜視需手術(shù)矯正非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 無(wú)明顯遠(yuǎn)視 戴鏡后內(nèi)斜視，無(wú)變化 內(nèi)斜視手術(shù),3/24/2024,,,3/24/2024,麻痹性內(nèi)斜視,麻痹性斜視 由于眼外肌或支配眼外肌的神經(jīng)、神經(jīng)核發(fā)生器質(zhì)性病變而引起的眼位偏斜。 病因1、外直肌麻痹（眼眶外側(cè)壁骨折引起外直肌損傷）2、外展神經(jīng)麻痹（顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、高血壓、糖尿?。?3/24/202

15、4,麻痹性斜視,臨床表現(xiàn) 1、起病急，一眼偏斜 2、復(fù)視，眼性眩暈 3、眼球運(yùn)動(dòng)障礙 4、第二斜視角大于第一斜視角 5、朝麻痹眼側(cè)注視偏斜程度最大,第二斜視角,第一斜視角,,,麻痹性斜視(右眼外直肌麻痹),3/24/2024,麻痹性斜視與共同性斜視的鑒別,━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 麻痹性 共同性 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━發(fā)病

16、 驟然 逐漸進(jìn)展 病因 器質(zhì)性改變 不清楚眼球運(yùn)動(dòng) 向麻痹肌方向 無(wú)障礙 運(yùn)動(dòng)障礙斜視角 ∠2 ＞ ∠1 ∠1 ＝ ∠2 復(fù)視 有 無(wú)代償頭位 有 無(wú) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,代償頭位,Important !,3/24/2024,共同性外斜視,先

17、天性外斜視后天性外斜視 間歇性外斜視 交替性外斜視 恒定性外斜視,3/24/2024,間歇性外斜視,?1歲左右發(fā)病，5歲明顯，隨年齡增大而加重；?看遠(yuǎn)時(shí)外斜明顯，看近時(shí)常不表現(xiàn)外斜；?與屈光不正無(wú)直接關(guān)系；較少發(fā)生弱視。治療：?非手術(shù)治療：矯正屈光不正；弱視訓(xùn)練。?手術(shù)治療：當(dāng)外斜角逐漸增大，視近也出現(xiàn)外斜時(shí)，考慮手術(shù)治療。 遠(yuǎn)距斜視角大時(shí)：雙外直肌后退或內(nèi)直肌縮短 近距斜

18、視角較大：外直肌后退。,3/24/2024,外斜V征,3/24/2024,外斜A征,3/24/2024,特殊類型斜視,（一）眼外肌廣泛纖維化綜合征 先天性疾患，眼外肌和筋膜發(fā)育不全。表現(xiàn)：眼位偏斜。（二）Duane 眼球后退綜合征 原因：眼外肌和筋膜纖維化、節(jié)制韌帶和肌肉附著點(diǎn)異常、神經(jīng)錯(cuò)位支配。表現(xiàn)：眼球運(yùn)動(dòng)受限、瞼裂變窄、眼球后退。（三）垂直后退綜合征 眼球上、下轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)眼球后退（四）Brown上斜肌鞘綜合征

19、 原因：上斜肌鞘縮短或纖維化。,3/24/2024,Duane綜合癥,,3/24/2024,Brown綜合征,3/24/2024,弱 視,概念：是視覺(jué)發(fā)育期內(nèi)由于異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)（單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正以及形覺(jué)剝奪）引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降，眼部檢查無(wú)器質(zhì)性病變。兒童視覺(jué)發(fā)育：兒童視力是逐步發(fā)育成熟的，兒童視覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵期為0~3歲，敏感期為0~12歲，雙眼視覺(jué)發(fā)育6~8歲成熟。,3/24/2024,,弱視

20、的診斷標(biāo)準(zhǔn)：我國(guó)的流行病學(xué)研究結(jié)果表明弱視診斷時(shí)要參考的不同年齡兒童正常視力下限為： 3歲：0.5 4~5歲：0.6 6~7歲：0.7 7歲以上：0.8 兩眼最佳矯正視力相差兩行或更多，較差的一眼為弱視。,3/24/2024,弱 視 的 程 度,輕度弱視矯正視力0.6~0.8中度弱視矯正視力0.2~0.5重度弱視矯正視力<0.1,,3/24/202

21、4,,分 類斜視性弱視：發(fā)生在單眼性斜視，雙眼交替性斜視不形成斜視性弱視。屈光參差性弱視由于兩眼的屈光參差較大，黃斑形成的物像大小及清晰度不等，屈光度較大的一眼存在形覺(jué)剝奪，導(dǎo)致發(fā)生屈光參差性弱視。屈光不正性弱視：多發(fā)生于未戴過(guò)屈光矯正眼鏡的高度屈光不正患者。形覺(jué)剝奪性弱視：多發(fā)生在有屈光間質(zhì)渾濁的兒童、完全性上瞼下垂、醫(yī)源性眼瞼縫合或遮蓋等情況。,3/24/2024,,弱視的臨床檢查： 視力檢查 屈

22、光狀態(tài)檢查 注視性質(zhì)檢查 電生理檢查出生后不久的嬰兒--角膜映光法、紅光反射、瞳孔反射、眼底檢查嬰兒至2周歲—交替遮蓋觀察反應(yīng)、注視有趣目標(biāo)、優(yōu)先觀看法、電生理2歲-4.5歲—視力達(dá)0.5且雙眼均等4.5歲以后—視力、驗(yàn)光,3/24/2024,,弱視的治療一旦確診為弱視，應(yīng)立即治療，否則年齡超過(guò)視覺(jué)發(fā)育的敏感期，弱視治療將變得非常困難。基本策略：精確地配鏡和對(duì)優(yōu)勢(shì)眼的遮蓋。 消除病原

23、 遮蓋治療光學(xué)藥物療法 其他治療：后像法、紅色濾光片法等 綜合療法,3/24/2024,眼球震顫 (nistagmus),為一種非自主性、有節(jié)律的眼球擺動(dòng)。原因?yàn)椋褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、眼外肌、視覺(jué)系統(tǒng)和內(nèi)耳迷路等疾患。,3/24/2024,分 類,1.根據(jù)震顫形式分：沖動(dòng)型、鐘擺型。 2.按震顫方向分：水平性、垂直性、旋轉(zhuǎn)性、混合性。 3.按發(fā)生時(shí)期分：先天性、后天性,3/24/202