斜視與弱視本科班

1、3/24/2024,斜視與弱視,長沙市第四醫(yī)院眼科岳江,3/24/2024,概述,斜視：雙眼不能同時注視目標，視軸呈分離狀態(tài)是眼科常見病、多發(fā)病本專業(yè)是眼科學的重要組成部分，并且與視光學、神經眼科學和小兒眼科學等學科交叉。新興學科,3/24/2024,Kappa角,,3/24/2024,眼球運動,單眼運動,3/24/2024,眼球運動,雙眼運動雙眼同向運動,3/24/2024,眼球運動,雙眼異向運動,3/24/2024,,融合

2、：感覺融合:兩眼所見物像在大腦視皮質整合成為一個物像的能力；運動融合：集合運動使物像落在視網膜對應區(qū)域的能力。主導眼：兩眼在同時視物時，起主導作用的眼，亦稱優(yōu)勢眼。隱斜視：能夠被雙眼融合機制控制的、潛在的眼位偏斜。顯斜：不能被雙眼融合功能控制的眼位偏斜。正位視：在向前方注視時眼外肌保持平衡，破壞融合后兩眼均無偏斜的傾向，稱為正視眼。臨床罕見，多數人都有小度數隱斜。,3/24/2024,,三棱鏡度：用于測量斜視度的單位，光線通過三

3、棱鏡在1米處向基底偏移1厘米為1PD(1△)，一圓周度大約等于1.75PD。第一斜視角 第二斜視角第一眼位：又稱原在位，雙眼注視前方時的眼位。第二眼位：雙眼向上、下、左、右注視時的眼位。第三眼位：雙眼向右上、右下、左上、左下注視時眼位。診斷眼位：第二、第三眼位為分析麻痹性斜視受累肌的眼位，稱為診斷眼位。,3/24/2024,,,3/24/2024,眼外肌,每只眼有4條直肌、2條斜肌。眼外肌的功能眼球靠眼外肌的收縮和

4、松弛產生協(xié)調的運動。,3/24/2024,眼外肌的運動功能,3/24/2024,第一眼位時眼外肌作用表,,3/24/2024,拮抗肌、協(xié)同肌、配偶肌,拮抗?。和谎圩饔梅较蛳喾吹难弁饧』檗卓辜f(xié)同?。和谎巯蚰骋环较蜃⒁晻r具有相同運動方向的肌肉為協(xié)同肌配偶?。合蚰骋环较蜃⒁晻r，雙眼具有相同作用的一對肌肉,3/24/2024,,,3/24/2024,眼球運動定律,神經交互支配定律：眼外肌在接受神經沖動產生收縮的同時，其拮抗肌相應抑制

5、。例如，向右側注視時，右眼外直肌收縮、內直肌抑制，而左眼內直肌收縮、外直肌抑制。神經等量支配定律：兩眼向相同方向注視時，相對應的配偶肌同時接受等量的神經沖動。,3/24/2024,雙眼視覺及斜視后的病理改變,雙眼單視：外界同一物體分別投射到兩眼的黃斑中心凹，經大腦視覺中樞加工整合為單一立體物像的生理過程。,3/24/2024,雙眼視功能分級,一級視功能：同時知覺二級視功能：融合三級視功能：立體視覺,3/24/2024,視網膜對應：

6、兩眼視網膜具有共同視覺方向的點或區(qū)域稱為視網膜對應點。兩眼黃斑中心凹具有共同的視覺方向時為正常視網膜對應。,3/24/2024,產生雙眼視覺的基本條件,兩眼視力比較接近 視野重合雙眼正位 具有正常的視網膜對應視覺中樞融合功能正常正常的雙眼協(xié)調運動 眼外肌功能正常,3/24/2024,斜視后的雙眼視覺異常,復視：斜視后，外界同一物體投射在兩眼視網膜非對應點上，即投射在注視眼中心凹和斜視眼周邊視網膜上，中心凹的物

7、像在正前方，周邊視網膜的物像在另一視覺方向上，因此一個物體被感知為兩個物像，稱為復視。混淆視：斜視后，外界不同物體分別投射在兩眼黃斑中心凹，兩個不同物像在視皮質無法融合，稱為混淆視。,3/24/2024,,,3/24/2024,水平復視,垂直復視,3/24/2024,,混淆視,3/24/2024,斜視后的病生理改變,為克服復視和混淆視常引起一下四種病生理改變：1、抑制：在兩眼同時視時，主導眼看清物體時，為克服復視和混淆視，另一眼的周

8、邊視網膜和中心凹分別被抑制，兩眼分別檢查視力時，最佳矯正視力正?；騼裳垡暳ζ胶?。,3/24/2024,,2、弱視：如果斜視僅限于單眼，斜視眼中心凹的抑制會導致最佳矯正視力下降，形成斜視性弱視。3、旁中心注視：弱視程度加重后，受累眼可能喪失中心注視能力，形成旁中心注視。4、異常視網膜對應：發(fā)生斜視后（主要發(fā)生在內斜視），兩眼同時注視情況下，主導眼中心凹與斜視眼周邊視網膜可以產生新的對應關系，形成異常視網膜對應。,3/24/2024,斜

9、視臨床檢查法,一般檢查： 詢問病史—個人史及家族史、發(fā)病年齡、發(fā)病形式、斜視的類型、斜視與弱視的治療史。視力檢查屈光檢查望診,3/24/2024,,,3/24/2024,,遮蓋檢查 遮蓋法是破壞融合的方法之一，通過遮蓋檢查判斷是否存在斜視以及斜視的性質。1、遮蓋-去遮蓋法2、交替遮蓋法,3/24/2024,斜視角檢查法,角膜映光法,3/24/2024,斜視角檢查法,三棱鏡加角膜映光法三棱鏡加遮蓋法同視機法,3/

10、24/2024,眼球運動功能檢查,單眼運動檢查雙眼運動檢查—雙眼同向運動 雙眼異向運動娃娃頭試驗牽拉試驗Parks三步法,3/24/2024,感覺功能檢查,抑制檢查融合儲備力檢查立體視檢查復視像檢查,3/24/2024,斜視治療的基本原則,目的：恢復雙眼視覺功能。治療時機：斜視一旦確診即應開始治療。非手術治療： 弱視的治療 光學治療 藥物治療

11、 視能矯正治療,3/24/2024,,手術治療 方法：肌肉減弱術 肌肉加強術 水平肌肉垂直移位術手術肌肉的選擇調整縫線,3/24/2024,斜視分類,按偏斜時間：恒定性、間歇性、交替性、周期性按眼球運動與斜視角有無變化：共同性斜視、非共同性斜視按偏斜劃分：內斜視、外斜視、 垂直斜視,3/24/2024,共同性斜視的特點,大腦高級中樞的病變，而神經核、肌肉正常眼球運動無限制 第一、二

12、斜視角相同眼球向各方向運動是一致的,3/24/2024,共同性內斜視,先天性內斜視后天性內斜視 調節(jié)性內斜視 部分調節(jié)性內斜視 非調節(jié)性內斜視,3/24/2024,先天性內斜視,生后6個月以內的斜視 斜視度大于40? 雙眼能交替注視或交叉注視 無明顯屈光度,3/24/2024,先天性內斜 術前,3/24/2024,先天性內斜 術后,3/24/20

13、24,調節(jié)性內斜視,治療：1、使用全矯配鏡可以使眼位正。2、不應手術矯正。3、治療弱視。4、每年重新驗光一次，根據屈光變化是否調整眼鏡。,《調節(jié)性內斜視》,3/24/2024,調節(jié)性內斜視,?高AC/A（調節(jié)性集合/調節(jié)）與屈光無關,是調節(jié)性集合與調節(jié)性輻輳的一種異常（AC/A 高）臨床表現：1、偏斜角在近距大于遠距2、伴有低度或中度遠視治療：配足矯遠視鏡+雙光鏡,,3/24/2024,,,3/24/2024,,部分調

14、節(jié)性內斜視 戴全矯眼鏡后仍有內斜視 戴鏡殘留的內斜視需手術矯正非調節(jié)性內斜視 無明顯遠視 戴鏡后內斜視，無變化 內斜視手術,3/24/2024,,,3/24/2024,麻痹性內斜視,麻痹性斜視 由于眼外肌或支配眼外肌的神經、神經核發(fā)生器質性病變而引起的眼位偏斜。 病因1、外直肌麻痹（眼眶外側壁骨折引起外直肌損傷）2、外展神經麻痹（顱腦外傷、顱內腫瘤、高血壓、糖尿病）,3/24/202

15、4,麻痹性斜視,臨床表現 1、起病急，一眼偏斜 2、復視，眼性眩暈 3、眼球運動障礙 4、第二斜視角大于第一斜視角 5、朝麻痹眼側注視偏斜程度最大,第二斜視角,第一斜視角,,,麻痹性斜視(右眼外直肌麻痹),3/24/2024,麻痹性斜視與共同性斜視的鑒別,━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 麻痹性 共同性 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━發(fā)病

16、 驟然 逐漸進展 病因 器質性改變 不清楚眼球運動 向麻痹肌方向 無障礙 運動障礙斜視角 ∠2 ＞ ∠1 ∠1 ＝ ∠2 復視 有 無代償頭位 有 無 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,代償頭位,Important !,3/24/2024,共同性外斜視,先

17、天性外斜視后天性外斜視 間歇性外斜視 交替性外斜視 恒定性外斜視,3/24/2024,間歇性外斜視,?1歲左右發(fā)病，5歲明顯，隨年齡增大而加重；?看遠時外斜明顯，看近時常不表現外斜；?與屈光不正無直接關系；較少發(fā)生弱視。治療：?非手術治療：矯正屈光不正；弱視訓練。?手術治療：當外斜角逐漸增大，視近也出現外斜時，考慮手術治療。 遠距斜視角大時：雙外直肌后退或內直肌縮短 近距斜

18、視角較大：外直肌后退。,3/24/2024,外斜V征,3/24/2024,外斜A征,3/24/2024,特殊類型斜視,（一）眼外肌廣泛纖維化綜合征 先天性疾患，眼外肌和筋膜發(fā)育不全。表現：眼位偏斜。（二）Duane 眼球后退綜合征 原因：眼外肌和筋膜纖維化、節(jié)制韌帶和肌肉附著點異常、神經錯位支配。表現：眼球運動受限、瞼裂變窄、眼球后退。（三）垂直后退綜合征 眼球上、下轉動時眼球后退（四）Brown上斜肌鞘綜合征

19、 原因：上斜肌鞘縮短或纖維化。,3/24/2024,Duane綜合癥,,3/24/2024,Brown綜合征,3/24/2024,弱 視,概念：是視覺發(fā)育期內由于異常視覺經驗（單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正以及形覺剝奪）引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降，眼部檢查無器質性病變。兒童視覺發(fā)育：兒童視力是逐步發(fā)育成熟的，兒童視覺發(fā)育的關鍵期為0~3歲，敏感期為0~12歲，雙眼視覺發(fā)育6~8歲成熟。,3/24/2024,,弱視

20、的診斷標準：我國的流行病學研究結果表明弱視診斷時要參考的不同年齡兒童正常視力下限為： 3歲：0.5 4~5歲：0.6 6~7歲：0.7 7歲以上：0.8 兩眼最佳矯正視力相差兩行或更多，較差的一眼為弱視。,3/24/2024,弱 視 的 程 度,輕度弱視矯正視力0.6~0.8中度弱視矯正視力0.2~0.5重度弱視矯正視力<0.1,,3/24/202

21、4,,分 類斜視性弱視：發(fā)生在單眼性斜視，雙眼交替性斜視不形成斜視性弱視。屈光參差性弱視由于兩眼的屈光參差較大，黃斑形成的物像大小及清晰度不等，屈光度較大的一眼存在形覺剝奪，導致發(fā)生屈光參差性弱視。屈光不正性弱視：多發(fā)生于未戴過屈光矯正眼鏡的高度屈光不正患者。形覺剝奪性弱視：多發(fā)生在有屈光間質渾濁的兒童、完全性上瞼下垂、醫(yī)源性眼瞼縫合或遮蓋等情況。,3/24/2024,,弱視的臨床檢查： 視力檢查 屈

22、光狀態(tài)檢查 注視性質檢查 電生理檢查出生后不久的嬰兒--角膜映光法、紅光反射、瞳孔反射、眼底檢查嬰兒至2周歲—交替遮蓋觀察反應、注視有趣目標、優(yōu)先觀看法、電生理2歲-4.5歲—視力達0.5且雙眼均等4.5歲以后—視力、驗光,3/24/2024,,弱視的治療一旦確診為弱視，應立即治療，否則年齡超過視覺發(fā)育的敏感期，弱視治療將變得非常困難?；静呗裕壕_地配鏡和對優(yōu)勢眼的遮蓋。 消除病原

23、 遮蓋治療光學藥物療法 其他治療：后像法、紅色濾光片法等 綜合療法,3/24/2024,眼球震顫 (nistagmus),為一種非自主性、有節(jié)律的眼球擺動。原因為：中樞神經系統(tǒng)、眼外肌、視覺系統(tǒng)和內耳迷路等疾患。,3/24/2024,分 類,1.根據震顫形式分：沖動型、鐘擺型。 2.按震顫方向分：水平性、垂直性、旋轉性、混合性。 3.按發(fā)生時期分：先天性、后天性,3/24/202