醫(yī)療器械生產(chǎn)許可申請(qǐng)表（樣表）

1、醫(yī)療器械生產(chǎn)許可申請(qǐng)表（樣表）企業(yè)名稱企業(yè)名稱營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)注冊(cè)資本注冊(cè)資本（萬(wàn)元）（萬(wàn)元）成立日期成立日期營(yíng)業(yè)期限營(yíng)業(yè)期限組織機(jī)構(gòu)代碼組織機(jī)構(gòu)代碼企業(yè)類型企業(yè)類型二類二類□三類三類□郵編郵編住所電話電話郵編郵編生產(chǎn)地址生產(chǎn)地址電話電話人員情況人員情況姓名姓名身份證號(hào)身份證號(hào)職務(wù)職務(wù)學(xué)歷學(xué)歷職稱職稱法定代表人法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人企業(yè)負(fù)責(zé)人姓名姓名身份證號(hào)身份證號(hào)聯(lián)系電話聯(lián)系電話傳真?zhèn)髡骐娮余]件電子郵件聯(lián)系人聯(lián)系人人員總數(shù)（

2、人）人員總數(shù)（人）生產(chǎn)管理人生產(chǎn)管理人員（人）員（人）質(zhì)量管理人質(zhì)量管理人員（人）員（人）專業(yè)技術(shù)專業(yè)技術(shù)人員（人）人員（人）企業(yè)人員企業(yè)人員情況情況建筑面積建筑面積（㎡）生產(chǎn)面積（生產(chǎn)面積（㎡）凈化面積凈化面積（㎡）檢驗(yàn)面積檢驗(yàn)面積（㎡）倉(cāng)儲(chǔ)面積倉(cāng)儲(chǔ)面積（㎡）生產(chǎn)場(chǎng)所生產(chǎn)場(chǎng)所情況情況檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)狀況檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)狀況總?cè)藬?shù)總?cè)藬?shù)檢驗(yàn)人員數(shù)檢驗(yàn)人員數(shù)申請(qǐng)生產(chǎn)范圍申請(qǐng)生產(chǎn)范圍生產(chǎn)產(chǎn)品列表生產(chǎn)產(chǎn)品列表序號(hào)序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品名稱注冊(cè)號(hào)注冊(cè)號(hào)類別（無(wú)菌、植

3、類別（無(wú)菌、植入、體外診斷試入、體外診斷試劑、其他）劑、其他）本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械生產(chǎn)活動(dòng)。要求從事醫(yī)療器械生產(chǎn)活動(dòng)。法定代表人（簽字）法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章）（企業(yè)蓋章）年月日填表說(shuō)明：1.本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫(xiě)，不涉及的可缺項(xiàng)。其中，企業(yè)名稱、營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)、住所、法定代表人