文件資料交接審核表

1、文件資料交接審核表項(xiàng)目名稱項(xiàng)目編號(hào)申辦者專業(yè)科室本試驗(yàn)納入例，實(shí)際完成例，脫落例。第一例受試者入組時(shí)間為年月日，最后一例受試者出組時(shí)間為年月日。研究者：研究者：主要研究者：主要研究者：審核日期：審核日期：資料管理員審核意見：資料管理員審核意見：□接收接收□不接收不接收（原因）序號(hào)序號(hào)核查內(nèi)容核查內(nèi)容核查結(jié)果核查結(jié)果1知情同意書與實(shí)際臨床試驗(yàn)病例數(shù)相符是□否□NA□2研究病歷與實(shí)際臨床試驗(yàn)病例數(shù)相符是□否□NA□3CRF與實(shí)際臨床試驗(yàn)病例

2、數(shù)相符是□否□NA□4受試者日記卡、輸液記錄卡等與實(shí)際臨床試驗(yàn)病例數(shù)相符是□否□NA□5篩選入選表記錄與實(shí)際臨床試驗(yàn)病例數(shù)相符是□否□NA□6鑒認(rèn)代碼表記錄與實(shí)際臨床試驗(yàn)病例數(shù)相符是□否□NA□7完成未完成試驗(yàn)受試者編碼目錄記錄與實(shí)際臨床試驗(yàn)病例數(shù)相符是□否□NA□8門診受試者處方與藥物發(fā)放回收記錄表記錄相符是□否□NA□9門診受試者處方數(shù)量與藥物發(fā)放回收記錄表記錄相符是□否□NA□10無法用電腦溯源的檢查項(xiàng)目需專用登記本，熱敏紙打印者