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1、安醫(yī)大附屬巢湖醫(yī)院安醫(yī)大附屬巢湖醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化病人申請(qǐng)表標(biāo)準(zhǔn)化病人申請(qǐng)表(2)(2)◆姓名:性別□男□女年齡:歲民族:◆住址:既往職業(yè):目前職業(yè):◆聯(lián)系方式:手機(jī):固定電話:電子郵箱:◆文化程度:□小學(xué)□初中□高中□大學(xué)□研究生及以上◆身份證號(hào)碼:身高:(米)體重:(kg)◆您是否抽煙:□否□是量:是否飲酒:□否□是量:◆您是否聽說(shuō)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病人?□是□否如果是,通過(guò)何種途徑了解?◆您以前是否當(dāng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病人?□是□否如果是,在哪里當(dāng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病
2、人?◆您為什么對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人項(xiàng)目感興趣?◆您目前是否因健康問(wèn)題或疾病正在接受治療?請(qǐng)具體列舉。◆您是否有任何創(chuàng)傷、不規(guī)律或者特殊的醫(yī)療情況,能夠增強(qiáng)或妨礙你表演特定的病人的能力,請(qǐng)具體說(shuō)明?!裟蟹駛?、紋身或者穿耳環(huán)?□無(wú)□有是◆您的經(jīng)歷:□門診看病□住院治療□做過(guò)手術(shù)□護(hù)理病人□有醫(yī)生朋友□當(dāng)過(guò)老師□以上都沒(méi)有◆您過(guò)去的醫(yī)院包括:□社區(qū)醫(yī)院□市、縣醫(yī)院□省、市級(jí)醫(yī)院◆您是否允許受訓(xùn)者對(duì)您進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性的體格檢查:□允許□不允許◆您哪些時(shí)間
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