禪城區(qū)民政局行政審批事項(xiàng)申請表

1、1禪城區(qū)民政局行政審批事項(xiàng)申請表禪城區(qū)民政局行政審批事項(xiàng)申請表戶籍地所屬村（居）委會：姓名姓名性別性別民族民族出生年月出生年月文化程度文化程度身份證號碼身份證號碼聯(lián)系電話聯(lián)系電話婚姻情況婚姻情況戶籍地址戶籍地址郵政編碼郵政編碼申請人基本情況申請人基本情況現(xiàn)居住地址現(xiàn)居住地址郵政編碼郵政編碼申請業(yè)務(wù)類型申請業(yè)務(wù)類型居家養(yǎng)老服務(wù)政府補(bǔ)貼口家政服務(wù)口長者飯?zhí)?送餐上門)口醫(yī)療保健口康復(fù)護(hù)理口日間托老口心理咨詢口臨終關(guān)懷口文體娛樂口平安鐘口社工

2、服務(wù)口其他服務(wù)優(yōu)撫對象辦理業(yè)務(wù)□三屬（烈屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬）定期撫恤金□申請?jiān)卩l(xiāng)老復(fù)員軍人定期補(bǔ)助□申請帶病回鄉(xiāng)退伍軍人定期補(bǔ)助□申請失業(yè)困難傷殘軍人定期補(bǔ)助□申請優(yōu)撫對象臨時(shí)生活困難補(bǔ)助□申請退伍軍人補(bǔ)辦評定殘疾等級□申請帶病回鄉(xiāng)退伍軍人認(rèn)定□申請軍隊(duì)退役人員參戰(zhàn)、涉核身份認(rèn)定□申請農(nóng)村籍退役士兵老年生活補(bǔ)助金社會救助□低?！跖R界低?！跖R時(shí)救助□農(nóng)村“五保”□城市“三無”醫(yī)療救助：□門診特定病種救助□住院救助其他：居家

3、養(yǎng)老服務(wù)政府補(bǔ)貼申請?zhí)畋韰^(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)政府補(bǔ)貼申請?zhí)畋韰^(qū)原工作單位月養(yǎng)老金收入（元）本人月收入元子女親屬月補(bǔ)貼元社會月救助元養(yǎng)老生活經(jīng)費(fèi)來源配偶月收入元其他月收入元遺屬月補(bǔ)助元姓名稱謂家庭地址聯(lián)系電話緊急聯(lián)絡(luò)人長者身份類別（按告知單內(nèi)容填寫）生活自理能力口基本自理口半失能（半自理）口失能（不能自理）申請服務(wù)時(shí)間口每天口每周口每月優(yōu)撫對象辦理業(yè)務(wù)申請?zhí)畋韰^(qū)優(yōu)撫對象辦理業(yè)務(wù)申請?zhí)畋韰^(qū)屬別就業(yè)狀況戶籍人數(shù)家庭總收入優(yōu)待證編號入伍時(shí)間（參加工作

4、時(shí)間）退伍時(shí)間（退休時(shí)間）服役部隊(duì)名稱（番號及代號）退役證號部隊(duì)職務(wù)級別服義務(wù)兵役年限是否參戰(zhàn)退役人員參戰(zhàn)戰(zhàn)役名稱參戰(zhàn)時(shí)間和地點(diǎn)原8023部隊(duì)退役人員其他參加核試驗(yàn)部隊(duì)退役人員社會保險(xiǎn)待遇口享受城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)口享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)其他待遇口享受退休金口享受低?？谙硎軗嵝粞a(bǔ)助，撫恤，生活補(bǔ)助3審核欄審核欄經(jīng)辦人審核人負(fù)責(zé)人村（居）級審核審核意見：（蓋章）年月日經(jīng)辦人審核人負(fù)責(zé)人鎮(zhèn)（街）級審核審核意見：（蓋章）年月日經(jīng)辦人審核人負(fù)