藥品申（投）訴登記表doc

1、藥品申(投)訴登記表（一式一份）（一式一份）現(xiàn)場(chǎng)登記號(hào)：Y（由藥交中心工作人員填寫）藥品屬性□基本藥物□非基醫(yī)保品種□非醫(yī)保品種□新低價(jià)藥□臨床必須且采購(gòu)困難品種□婦兒?？品菍＠幤飞暝V類型□數(shù)據(jù)源采集（H）□入市價(jià)計(jì)算（K）□日均服用量（C）□分組（目錄）（E）□撤銷報(bào)名（F）□經(jīng)濟(jì)技術(shù)及競(jìng)價(jià)分層資料（J）□投訴（M）□建議（Q）□其他（D）投訴申訴單位被授權(quán)人姓名張三手機(jī)13內(nèi)容說(shuō)明請(qǐng)簡(jiǎn)要闡述申（投）訴內(nèi)容，具體情況可另附材料。資料

2、名稱資料名稱文件份數(shù)文件份數(shù)1.申訴申請(qǐng)2.產(chǎn)品資料3.企業(yè)訴求4.相關(guān)證明文件材料清單5.其它受理意見受理人受理時(shí)間處理意見審核審核時(shí)間復(fù)核復(fù)核時(shí)間備注：1、申(投)訴材料須逐頁(yè)加蓋公章；2、由被授權(quán)人持身份證原件以及申(投)訴資料現(xiàn)場(chǎng)辦理。申(投)訴模板：訴模板：關(guān)于關(guān)于公司公司產(chǎn)品的產(chǎn)品的__________________(企業(yè)根據(jù)實(shí)際情況填寫如“分組”、“日均服用量”等)申（投）訴申（投）訴（一式一份）（一式一份）廣東省藥品交

3、易中心：XX……………………………………………………………………………………………XX。(以上為申訴內(nèi)容正文)附表：公司的產(chǎn)品信息申(投)訴表序號(hào)項(xiàng)目編號(hào)項(xiàng)目名稱目錄IDID目錄類型藥交產(chǎn)品IDID物價(jià)產(chǎn)品IDID產(chǎn)品名稱劑型規(guī)格規(guī)格屬性包裝材質(zhì)生產(chǎn)生產(chǎn)企業(yè)企業(yè)申訴申訴編號(hào)編號(hào)申(投)訴內(nèi)容訴內(nèi)容1A簡(jiǎn)要闡述申投訴內(nèi)容。2B簡(jiǎn)要闡述申投訴內(nèi)容。3C簡(jiǎn)要闡述申投訴內(nèi)容?！ⅲ?、表格大小可自行調(diào)整，欄目名稱不能增刪；2、號(hào)欄目為必填項(xiàng)