模塊二134胃十二指腸潰瘍

1、概述,也稱消化性潰瘍十二指腸潰瘍與胃潰瘍之比為3～4:1胃潰瘍5%癌變,胃潰瘍,十二指腸球部潰瘍(活動(dòng)期),解剖生理概要,,十二指腸解剖,球部,降部,水平部,幽門,升部,空腸,膽總管,胰管,十二指腸乳頭,,,,,,,Treitz韌帶,節(jié)律性、周期性上腹部疼痛。,回顧：臨床特點(diǎn)－,內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,外科手術(shù)適應(yīng)癥,急性穿孔急性大出血或反復(fù)出血 （最常見）疤痕性幽門梗阻胃潰瘍惡變,,,一、胃

2、十二指腸潰瘍急性穿孔,為常見急腹癥十二指腸潰瘍穿孔與胃潰瘍穿孔的比例為15:1十二指腸潰瘍穿孔好發(fā)于球部前壁胃潰瘍穿孔好發(fā)于胃小彎化學(xué)性腹膜炎→（6～8h后）細(xì)菌性腹膜炎,,臨床表現(xiàn),70-80％有潰瘍病史。穿孔前常有暴飲暴食、情緒激動(dòng)或過(guò)度疲勞等誘因。多發(fā)生在夜間空腹或飽食后。 腹痛　 休克　 惡心、嘔吐 腹部觸痛　 腹肌緊張 　 腹腔游離氣體　 X線: 80～90%病人膈下可見半月形的游離氣體影。腹穿：抽出含

3、膽汁或食物殘?jiān)?其他:發(fā)熱、脈快、白細(xì)胞增加等。腹膜大量滲出，腹腔積液超過(guò)500毫升時(shí)，移濁陽(yáng)性。,突然劇烈腹痛呈刀割或燒灼樣痛，疼痛很快擴(kuò)散至全腹部，呈持續(xù)性。胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝向下流，引起右下腹疼痛。刺激橫膈可放散到肩部。,主要是腹膜受刺激后引起的神經(jīng)性休克，病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹時(shí)，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克。,早期為反射性，并不劇烈，嘔吐胃內(nèi)容物，晚期為麻痹性,嘔吐加重，同時(shí)有腹脹，便秘等癥狀。,穿孔早期觸痛可能局限

4、于上腹部或偏右上腹，有時(shí)右下腹觸痛也明顯，很像急性闌尾炎。但不久觸痛可布及整個(gè)腹部。腹壁的反跳痛陽(yáng)性。,腹肌明顯緊張強(qiáng)直如“木板樣”，腹肌強(qiáng)直在初期最明顯，晚期腹膜炎形成后，強(qiáng)直程度反有所減輕。,腹腔有游離氣體是診斷潰瘍穿孔的有力證據(jù)。約有75％病人中發(fā)現(xiàn)肝濁音區(qū)縮小或消失。,治療－非手術(shù)治療,適應(yīng)征：空腹穿孔，癥狀輕，腹膜炎較局限；病人一般情況好，無(wú)嚴(yán)重感染及休克者；無(wú)出血、幽門梗阻、惡變等并發(fā)癥。治療原則：禁食，胃腸減壓，抗生素，

5、輸液維持水電平衡，營(yíng)養(yǎng)支持（同腹膜炎）非手術(shù)6-8小時(shí)無(wú)效，應(yīng)立即手術(shù)。,治療－手術(shù)治療,主要治療方法。外科治療潰瘍的手術(shù)方法：?jiǎn)渭兇┛卓p合術(shù)胃大部切除術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù),,大網(wǎng)膜,,胃大部切除術(shù),切除胃的遠(yuǎn)側(cè)的2/3～3/4，包括畢羅Ⅰ式、畢羅Ⅱ式,,適用于胃潰瘍。,畢羅(Billroth)氏Ⅰ式,畢羅(Billroth)氏Ⅱ式,適用于各種胃潰瘍、十二指腸潰瘍。,15,十二指腸殘端,,,,二、胃十二指腸潰瘍大出血,上消化道出血

6、的最常見原因潰瘍侵襲基底動(dòng)脈，失血速度＞1ml/min 胃潰瘍大出血好發(fā)于胃小彎，十二指腸大出血好發(fā)于球部后壁?？偨Y(jié)：胃穿孔出血都好發(fā)于胃小彎　　 十二指腸穿孔好發(fā)于球部前壁　　　　十二指腸出血好發(fā)于球部后壁,胃左動(dòng)脈,胃右動(dòng)脈,,,,,,噴射狀出血,,,胃潰瘍出血,臨床表現(xiàn)及檢查,多數(shù)患者在出血前有潰瘍病史。嘔血與柏油樣便:突然大嘔血，多為胃潰瘍出血，而僅有柏油樣便多為十二指腸潰瘍出血。休克:失血800ml以上，可出現(xiàn)

7、明顯休克現(xiàn)象?？赏瑫r(shí)伴有潰瘍穿孔。胃鏡及選擇性動(dòng)脈造影確定出血部位。,治療－非手術(shù)治療,大多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治療止血。臥床、吸氧、輸血補(bǔ)液。冷生理鹽水洗胃，H2拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、生長(zhǎng)抑素奧曲肽。急診胃鏡止血。,治療－手術(shù)治療,適應(yīng)癥：急性大出血，短期休克。在6～8h內(nèi)輸血800～1000ml才能維持血壓。不久前曾發(fā)生類似的大出血者。正在內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血者。年齡在60歲以上伴有動(dòng)脈硬化者。大出血合并穿孔或幽門梗阻

8、。力爭(zhēng)48h內(nèi)手術(shù)。手術(shù)方式：包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)；貫穿縫扎潰瘍；貫穿結(jié)扎潰瘍出血后，再行迷走切斷加胃竇切除或幽門成形術(shù)。,三、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,幽門梗阻,常發(fā)生于十二指腸潰瘍幽門管潰瘍,,幽門梗阻——部位,病因,痙攣性梗阻:潰瘍刺激幽門括約肌反射性痙攣。炎癥水腫性梗阻:潰瘍本身炎癥水腫。瘢痕性梗阻:潰瘍愈后瘢痕攣縮。前二種是暫時(shí)性，后者是永久性，必須手術(shù)。,病理,梗阻初期，胃蠕動(dòng)加強(qiáng)，胃壁肌肉代償肥厚。

9、晚期代償減退，胃蠕動(dòng)減弱，胃壁松弛。而擴(kuò)張。胃潴留而嘔吐致低鉀低氯性堿中毒。,上腹飽脹不適、胃收縮痛、喛氣嘔吐：晨輕晚重，吐后舒適 多為隔夜宿食，量大、味酸臭、不含膽汁水電紊亂、代堿、營(yíng)養(yǎng)不良,胃型、蠕動(dòng)波振水音陽(yáng)性,,癥狀,體征,幽門梗阻——臨床表現(xiàn),胃高度擴(kuò)張、蠕動(dòng)減弱、空腹潴留液，氣、液、鋇三層現(xiàn)象,X線鋇餐檢查,胃鏡確診,治 療,瘢痕性幽門梗阻是手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)癥?？梢烧咝宣}水負(fù)荷實(shí)驗(yàn)：空腹下經(jīng)胃管注生

10、理鹽水700ml，30分鐘后回吸超過(guò)350ml提示幽門梗阻。經(jīng)1周減壓、營(yíng)養(yǎng)制酸后再行實(shí)驗(yàn)，如無(wú)改善應(yīng)手術(shù)。手術(shù)目的是解除梗阻。手術(shù)方式：以胃大部切除術(shù)為主 年老體弱者胃空腸吻合術(shù)加迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃空腸吻合術(shù)加迷走神經(jīng)切斷術(shù),,,胃空腸吻合術(shù),迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃潰瘍癌變率約5%十二指腸潰瘍極少發(fā)生癌變,中年以上經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療無(wú)效持續(xù)疼痛進(jìn)行性消瘦OB持續(xù)陽(yáng)性,可能癌變,癌 變,護(hù)理診斷,焦慮不舒適：疼痛體液不足

11、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、十二指腸殘端破裂、術(shù)后梗阻、傾倒綜合征等,護(hù)理措施－術(shù)前護(hù)理,1、心理護(hù)理2、擇期手術(shù)病人的護(hù)理　(1)藥物治療　(2)飲食：少量多餐，高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、富含維生素易消化、無(wú)刺激的飲食，定時(shí)進(jìn)餐　(3)消化道準(zhǔn)備：術(shù)前1～2日流質(zhì)飲食，術(shù)前晚灌腸，術(shù)日晨置胃管,護(hù)理措施－術(shù)前護(hù)理,3、嚴(yán)重并發(fā)癥的護(hù)理　(1)急性穿孔：按急性腹膜炎護(hù)理　(2)潰瘍大出血：觀察記錄嘔血、便血情況，定

12、時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、尿少、肢冷等循環(huán)不足表現(xiàn)。平臥。禁食。鎮(zhèn)靜。輸液、輸血、止血。急癥手術(shù)。　(3)幽門梗阻：完全性－禁食，不完全性－少渣半流質(zhì)，輸血、輸液以改善營(yíng)養(yǎng)，糾正脫水、低鉀低氯性堿中毒。術(shù)前3天行胃腸減壓，每天用溫鹽水洗胃，減少胃組織水腫。,護(hù)理措施－術(shù)后護(hù)理,1、一般護(hù)理：?。?）體位與活動(dòng):術(shù)后平臥，血壓平穩(wěn)后低半臥位。鼓勵(lì)早期活動(dòng)。?。?）輸液、應(yīng)用抗生素:禁食期間，靜脈補(bǔ)液糾正水電失衡，必要時(shí)輸血?？股?。記錄24h

13、出入量。?。?）飲食:拔管后當(dāng)日飲少量水或米湯；第2天半量流質(zhì)；第3天全量流質(zhì)；第4天半流質(zhì)，稀飯為主；第10-14天軟食，少食產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少食多餐（5～6餐），完全恢復(fù)需半年以上。,2、病情觀察:術(shù)后3h內(nèi)每30分鐘測(cè)血壓，以后每小時(shí)測(cè)1次，血壓平穩(wěn)可延長(zhǎng)時(shí)間。觀察脈搏、呼吸、神志、膚色、尿量、切口滲液情況。3、引流管護(hù)理:妥善固定，防止松動(dòng)、脫落。保持通暢、負(fù)壓引流，可沖洗。觀察引流液性狀，術(shù)后24h可少

14、量血液或咖啡色液100-300ml，若較多鮮血應(yīng)報(bào)告醫(yī)師。術(shù)后3-4天，引流減少、腸蠕動(dòng)恢復(fù)可拔管。,護(hù)理措施－術(shù)后護(hù)理,4、術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理,術(shù)后胃出血胃排空障礙吻合口破裂或瘺十二指腸殘端破裂術(shù)后梗阻：輸入襻、輸出襻、吻合口后期：傾倒綜合癥:早期、晚期　　　　堿性返流性胃炎　　　 潰瘍復(fù)發(fā)　　　　營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥 殘胃癌,術(shù)后胃出血,術(shù)后24小時(shí)，胃管抽出暗紅或咖啡色胃液。原因：術(shù)中殘留胃內(nèi)的血液、胃腸吻

15、合創(chuàng)傷面少量滲血、切端或吻合口小血管未結(jié)扎或縫合不夠緊密、胃粘膜被鉗夾傷或曠置的十二指腸潰瘍止血不徹底等原因所致,表現(xiàn)：嘔血、黑便、嚴(yán)重者出血性休克出血也可是繼發(fā)的，多因結(jié)扎或縫合過(guò)緊，組織壞死，結(jié)扎線脫落所致。胃鏡或血管造影明確診斷。處理：禁食、止血、栓塞動(dòng)脈、輸血、再手術(shù)止血。,術(shù)后胃出血,,殘胃蠕動(dòng)無(wú)力或胃排空延遲,原因: 膽汁腸液返流入胃干擾殘胃功能； 輸出段麻痹，功能紊亂； 與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。,表現(xiàn): 術(shù)后7-10

16、天，進(jìn)流質(zhì)數(shù)日改進(jìn)半流質(zhì)或不易消化的食物后突發(fā)上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐食物和膽汁。處理: 禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)， 胃動(dòng)力藥:嗎丁林、滅吐靈。,殘胃蠕動(dòng)無(wú)力或胃排空延遲,,胃腸吻合口破裂或瘺,術(shù)后5～7天。由于縫合張力過(guò)大、組織血供不足，局部組織水腫或低蛋白血癥等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成膿腫或腹外瘺。早期手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)后胃腸減壓，加強(qiáng)支持。晚期形成膿腫或瘺:引流＋胃腸減壓＋支持。若經(jīng)久不愈者，須再次胃切除術(shù)

17、。,,十二指腸殘端破裂,畢羅Ⅱ式最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率約10～15％。原因:十二指腸殘端處理不當(dāng)、愈合不良。輸入段梗阻，腸腔內(nèi)壓力增高而致殘端破裂。表現(xiàn):術(shù)后3～6天。右上腹突發(fā)劇痛，明顯腹膜刺激征。腹穿抽出膽汁樣液體。,術(shù)后十二指腸殘端破裂病人,1.十二指腸殘端造口 2.腹腔雙腔引流管負(fù)壓吸引 3.鼻胃減壓管放于十二指腸內(nèi)持續(xù)吸引 4.鼻腸管放于空腸輸出袢內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng) 5.空腸造口供給營(yíng)養(yǎng),十二指腸殘端破裂內(nèi)外引流,,急性完

18、全性輸入段梗阻,慢性不完全輸入段梗阻,術(shù)后梗阻小結(jié),輸入段梗阻: Billroth Ⅱ 式 急性完全性梗阻:嘔吐物不含膽汁慢性不完全梗阻:嘔吐物主要為膽汁輸出段梗阻: BillrothⅡ式　嘔吐食物和膽汁吻合口梗阻: BillrothI 、Ⅱ式　嘔吐食物，不含膽汁,,早期傾倒綜合癥:,原因:表現(xiàn):進(jìn)食后半小時(shí)胃腸道癥狀為上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴頻繁、絞痛繼而腹瀉。心血管系統(tǒng)有全身無(wú)力、頭昏、暈厥、心悸、心動(dòng)過(guò)速、出汗、面

19、色蒼白或潮紅，持續(xù)60～90分鐘自行緩解。防治:少食多餐。避免過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)濃流質(zhì)，低糖高蛋白飲食，限制飲水。進(jìn)餐后平臥10-20分鐘。飲食調(diào)節(jié)無(wú)效，用生長(zhǎng)抑素。1年后畢Ⅰ或Roux-en-Y。,,晚期傾倒綜合癥,術(shù)后半年左右，餐后2～4小時(shí)發(fā)作。原因:胃排空過(guò)快，含糖高滲食物進(jìn)入小腸、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺產(chǎn)生大量胰島素，繼發(fā)反應(yīng)低血糖，故又稱低血糖綜合癥。表現(xiàn):心慌、無(wú)力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡、饑餓感、皮膚蒼白、脈細(xì)

20、弱等。預(yù)防:小食多餐、食物中添加果膠延續(xù)碳水化合物吸收、增加蛋白，減少糖類飲食。處理:發(fā)作后進(jìn)食糖類可緩解。嚴(yán)重者可用生長(zhǎng)抑素奧曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善癥狀。,,殘胃癌,行胃大部切除術(shù)后5年以上，殘留胃發(fā)生的原位癌好發(fā)于術(shù)后20－25年表現(xiàn)：上腹部疼痛不適、進(jìn)食后飽脹、消瘦、貧血等癥狀胃鏡可確診,,課堂練習(xí),傾倒綜合征患者的飲食指導(dǎo)中不正確的是A.少食多餐B.餐后散步C.高蛋白飲食D.餐時(shí)限制飲水E.避免過(guò)