癃閉

1、癃 閉,黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,定 義,病因病機(jī),診斷要點(diǎn),鑒別要點(diǎn),辨證要點(diǎn),預(yù)防調(diào)護(hù),小結(jié)、習(xí)題,,主要內(nèi)容,定義,癃閉是以小便量少，排尿困難，點(diǎn)滴而出，甚則小便閉塞不通為主要癥狀的病證。其中又以小便不利，點(diǎn)滴而短少，病勢較緩者稱為“癃”；以小便閉塞，點(diǎn)滴不通，病勢較急者稱為“閉”。癃和閉雖然有區(qū)別，但都是指排尿困難，只有程度上的不同，因此多合稱為癃閉。,,癃閉之病名，首見于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問&#

2、183;宣明五氣》曰：“膀胱不利為癃”?！端貑?#183;標(biāo)本病傳論》曰：“膀胱病，小便閉”，《靈樞·本輸》曰：“三焦……實(shí)則閉癃，虛則遺溺”。對其病因、病機(jī)、病位均作了較為詳細(xì)的論述。漢代由于漢文帝姓劉，名隆，為避諱起見，凡遇癃改為淋，所以《傷寒論》、《金匱要略》中無癃閉之名，只在有關(guān)淋病和小便不利的記載中包含癮閉內(nèi)容。直至明代，才將淋、癃分開，各自成為獨(dú)立的疾病。孫思邈在《備急千金要方·膀胱府》載有用蔥管導(dǎo)尿術(shù)治

3、小便不通的方法，這是世界上最早關(guān)于導(dǎo)尿術(shù)的記載。元·朱丹溪認(rèn)為小便不通的病因?yàn)椤皻馓摗?、“血虛”、“有痰”、“風(fēng)閉”、“實(shí)熱”等，提出用探吐法開上竅以通下竅的治法，將探吐一法譬之滴水之器，閉其上竅，則下竅不通，開其上竅則下竅必利。癃閉有兩種情況，一是膀胱內(nèi)少尿或無尿；二是膀胱內(nèi)有尿，但難以排出或排出量少。無論膀胱有無尿液，凡是排尿少于正?；蚶щy，甚則小便不通的證候，均屬本節(jié)范圍。,歷史沿革,與西醫(yī)聯(lián)系,,西醫(yī)學(xué)中各種原

4、因引起的尿潴留及無尿癥，如神經(jīng)性尿閉、膀胱括約肌痙攣，尿道結(jié)石、尿路腫瘤、尿道損傷、尿道狹窄、前列腺增生癥，脊髓等病所出現(xiàn)的尿漪留以及腎功能不全引起的少尿、無尿癥，可參考本節(jié)內(nèi)容辨證論治。,,病 因,病 機(jī),,病因,飲食不節(jié),情志內(nèi)傷,外邪侵襲,體虛久病,,,瘀濁內(nèi)停,病 機(jī),人體小便的通暢，有賴于三焦氣化的正常，而三焦氣化主要依靠肺的通調(diào)，脾的轉(zhuǎn)輸，腎的氣化來維持，又需要肝的疏泄來協(xié)

5、調(diào)。故肺、脾、腎、肝功能失常，均可導(dǎo)致癃閉。其中，腎主水，與膀胱相表里，若腎與膀胱氣化失常，則膀胱氣化不利，小便排泄失常；若腎陽不足，命門火衰，或腎陰不足，氣化不及州都，則膀胱氣化無權(quán)，而發(fā)生癃閉。此外，肺位上焦，為水之上源，若肺熱壅盛，氣不布津，通調(diào)失職，或熱傷肺津，腎失滋源；脾居中焦，為水液升降之樞紐，若濕熱壅阻，下注膀胱，或中氣不足，升降無力；肝主疏泄，協(xié)調(diào)三焦氣機(jī)之通暢，若肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣機(jī)不利；以及砂石、痰濁、瘀血阻塞尿

6、路，均可導(dǎo)致膀胱氣化不利，而成癃閉。,病 機(jī),1．基本病機(jī)：《素問·靈蘭秘典論》說：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉?！卑螂讱饣焕虬螂讱饣療o權(quán)是形成癃閉的基本病機(jī)。2．病位：主要在腎和膀胱，但與三焦、肺、脾、肝密切相關(guān)。3．病理性質(zhì)：有虛實(shí)之別，實(shí)則由膀胱濕熱、肺熱垂盛、肝郁氣滯、濁瘀阻塞等導(dǎo)致膀胱氣化不利；虛則多由脾虛氣陷、腎陽衰憊或腎陰虧虛導(dǎo)致的膀胱氣化無權(quán)。4．預(yù)后：癃閉若獲得及時

7、和有效治療，則可見尿量逐漸增多，為病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志，由“閉”轉(zhuǎn)“癃”，可能獲得痊愈。若失治誤治，或病情深重，正氣衰憊，邪氣壅盛者，則可由“癃”至“閉”，變證迭生。尿閉不通，水氣內(nèi)停，上凌心肺，可并發(fā)喘證、心悸、水腫、嘔吐等。若臨床見頭暈、眼花、胸悶、喘促、惡心、嘔吐、水腫，甚則煩躁、神昏、抽搐等，此為脾腎衰敗，氣化不利，水毒濕濁內(nèi)壅，則可轉(zhuǎn)為關(guān)格，其預(yù)后多差。,4.病機(jī)轉(zhuǎn)化 實(shí)喘因外邪所致者，失于表散，可由表及里；因痰濁，肝郁所致者，

8、可化熱化火；虛喘因肺虛所致者，反復(fù)發(fā)作，可累及脾腎二臟；因腎虛所致者，復(fù)感外邪，可轉(zhuǎn)化為上盛下虛之證。若長期遷延，反復(fù)發(fā)作，可造成肺脾腎虛損嚴(yán)重，最后可累及心陽，導(dǎo)致心氣，心陽衰憊，血行瘀滯，甚至出現(xiàn)面青、唇紺、指甲青紫，喘汗至脫，亡陰補(bǔ)亡陽危證。,病 機(jī),病 機(jī),5.預(yù)后 由于患者體質(zhì)的強(qiáng)弱，病程的長短，邪氣的盛衰，治療是否及時、用藥是否合理等差異，因而其預(yù)后也不同。實(shí)喘者，由于肺氣壅塞，如

9、能及時祛邪利氣，治療較易，預(yù)后良好；虛喘者，為氣衰不足以息，根本不固，補(bǔ)難速效，且體虛衛(wèi)外不固，每易復(fù)感外邪而發(fā)作，較難治愈，預(yù)后較差；如反復(fù)發(fā)作，累及心陽，而致喘脫，則預(yù)后不良。喘證日久不愈，反復(fù)發(fā)作者，可致肺燥津傷或肺氣虛冷而成肺疾；亦可因肺、脾、腎受損而成為肺脹。,,診 斷,1．臨床特征：小便不利，點(diǎn)滴不暢，或小便閉塞不通，尿道無澀痛，小腹脹滿甚至脹痛。病情嚴(yán)重者，可伴頭暈頭痛、嘔吐、腹脹、喘促、水腫、煩躁不寧等，甚至出現(xiàn)神昏。

10、2．病史：漸起而逐漸加重者，多見于老年男性或水腫、淋癥、消渴病日久不愈患者；新起突發(fā)者，多見于產(chǎn)后婦女及肛門、會陰部手術(shù)、腹部手術(shù)后患者。3．輔助檢查：觸叩小腹部可發(fā)現(xiàn)膀胱明顯膨隆等水蓄膀胱之征，或查膀胱內(nèi)無尿液。肛門指診、膀胱鏡、B超、腹部X線檢查、腎功能檢查等，有助于明確診斷。,,鑒別診斷,1．癃閉與淋證：癃閉與淋證均屬膀胱氣化不利，皆可出現(xiàn)排尿困難、點(diǎn)滴不暢。但淋證是以小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡為特征。其排尿困難與癃閉相似

11、，但淋證尿頻而疼痛，且每天排出小便的總量多為正常。而癃閉則無尿痛之感，每天排出的小便總量少于正常，甚則無尿排出。2．癃閉與關(guān)格：二者均有小便量少或閉塞不通，但關(guān)格常由水腫、淋證、癃閉等經(jīng)久不愈發(fā)展而來，以小便不通與嘔吐并見為特征。常伴有口中尿味，四肢抽搐，甚或昏迷危候。而癃閉不伴嘔吐，部分有水蓄膀胱之征，但癃閉進(jìn)一步惡化，可轉(zhuǎn)為關(guān)格。,辨證論治,辨 證 要 點(diǎn),分 證 論 治,治 療 原 則,,,,（一）辨證要點(diǎn),1．辨證

12、候虛實(shí)：因膀胱濕熱、濁瘀阻塞、肝郁氣滯、肺熱氣壅膀胱氣化不利所致者，多屬實(shí)證；因脾氣下陷、腎陽衰憊、膀胱氣化無權(quán)所致者，多屬虛證。實(shí)證多起病急驟，小腹脹滿疼痛，小便短赤灼熱，苔黃膩或薄黃，脈弦澀或數(shù)；虛證多發(fā)病緩慢，面色少華或面白無華，小便排出無力，精神疲乏，氣短，語聲低微，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)弱。2．辨病情輕重：癃閉的臨床表現(xiàn)主要是小便點(diǎn)滴而下，或點(diǎn)滴全無。癃閉本身是一個嚴(yán)重的疾病，但小便點(diǎn)滴能出，病情相對較輕；點(diǎn)滴全無，病情嚴(yán)重。起病突

13、然發(fā)作者較重，逐漸形成者較輕。癃閉而見頭暈、“頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、喘促、水腫，甚至神昏等癥時，是病情十分嚴(yán)重的表現(xiàn)，應(yīng)及時救治。,（二）治療原則,癃閉的治療應(yīng)根據(jù)“六腑以通為用”的原則，著重于通。但癃閉有虛實(shí)之別，實(shí)證治宜清濕熱，散瘀結(jié)，利氣機(jī)而通水道；虛證治宜補(bǔ)脾腎，助氣化，氣化得行則小便自通。同時，還要根據(jù)病變在肺、脾、腎的不同，進(jìn)行辨證施治，不可濫用通利小便之品。對水蓄膀胱之急癥，應(yīng)配合針灸、取嚏、探吐、導(dǎo)尿法急通小便。,,（

14、三）分證論治－膀胱濕熱,證候：小便量少難出，點(diǎn)滴而下，短赤灼熱，小腹脹滿，口苦口粘，或口渴不欲飲，或大便不暢，苔根黃膩，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。治法：清利濕熱，通利小便。方藥：八正散加減。方中木通、車前子、篇蓄、瞿麥通利小便；山桅清化三焦之濕熱；滑石、甘草清利下焦之濕熱；大黃瀉火通便。若苔黃厚膩者，可加蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁，以加強(qiáng)其清化濕熱的作用；心煩，口舌生瘡，加黃連、竹葉清心降火；熱盛傷陰，口干咽燥，手足心熱，舌紅少津，少腹脹滿，欲尿不得，

15、可改用滋腎通關(guān)丸加生地、麥冬、牛膝，以滋腎陰、清濕熱而助氣化。,（三）分證論治－肺熱壅盛,證候：小便涓滴不通，或點(diǎn)滴不爽，咽干，煩渴欲飲，呼吸短促，或有咳嗽，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。治法：清泄肺熱，通利水道。方藥：清肺飲加減。方中黃芩、桑白皮、麥冬清泄肺熱，滋養(yǎng)肺陰；車前子、木通、茯苓、山桅清熱通利，使上清下利，則小便自通。若大便不通者，加大黃、杏仁以宣肺通便；有鼻塞、頭痛、脈浮等表證者，可加薄荷、桔梗以解表宣肺；肺陰不足者，加北沙

16、參、天花粉、石解以養(yǎng)陰生津。,（三）分證論治－肝郁氣滯,證候：小便不通或通而不暢，脅腹脹滿，情志抑郁，或多煩善怒，苔薄或薄黃，舌紅，脈弦。治法：疏肝理氣，通利小便。方藥：沉香散加減。方中沉香、橘皮可疏達(dá)肝氣；配合當(dāng)歸、王不留行以行下焦之氣血；石葦、冬葵子、滑石能通利水道，原方中白芍、甘草可去。若少腹脹痛引陰器，加川楝子、小茴香以行氣止痛；若氣郁化火，加龍膽草、丹皮、山桅以清其火；若小便不通，小腹脹滿難忍，可加麝香0.15～0.3g吞

17、服，以通溺竅。,（三）分證論治－濁瘀阻塞,證候：小便點(diǎn)滴而下，或尿細(xì)如線，或時時中斷，甚則阻塞不通，小腹脹滿疼痛，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)，脈澀。治法：行瘀散結(jié)，通利水道。方藥：代抵當(dāng)丸加減。方中當(dāng)歸尾、山甲片、桃仁、大黃、芒硝化瘀散結(jié)；輔以生地養(yǎng)血滋陰，使活血而不傷血；肉桂溫通經(jīng)脈，鼓舞氣血以助生化，亦能溫暖腎元，化氣行水通利水道，唯肉桂用量應(yīng)小，以免助熱傷陰。尿中夾血，加少許三七粉、琥珀粉沖服；夾穢濁凝塊，加萆解、土茯苓；若為結(jié)石阻塞

18、，加金錢草、冬葵子、海金砂以排石利小便；若病久氣血虧虛者，可加黃芪、黨參之類益氣養(yǎng)血；若小便時不通，小腹脹滿難忍，可加康香0.1～0.2g沖服，以通溺竅。,（三）分證論治－脾氣下陷,證候：小腹墜脹，時欲小便而不得出，或量少而不暢，精神疲乏，食欲不振，氣短聲低，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)弱。治法：升清降濁，化氣利水。方藥：補(bǔ)中益氣湯合春澤湯加減。補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中氣，升清氣，脾氣升運(yùn)則濁陰自降；春澤湯（即五苓散加人參）益氣通陽利水。兩方中人參、黃

19、芪、白術(shù)、甘草益氣健脾；升麻、柴胡升提中氣；桂枝通陽以助膀胱氣化；茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕；當(dāng)歸養(yǎng)血和營；陳皮理氣行滯。方中可加少許肉桂偕同桂枝溫腎化氣；可去當(dāng)歸和陳皮，加通草和車前子以加強(qiáng)淡滲利水之力。,（三）分證論治－腎陽衰憊,證候：小便滴瀝不暢，排尿無力，或尿閉，畏寒，腰膝冷而酸軟無力，精神萎靡，面色淡白，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力。．治法，溫補(bǔ)腎陽，化氣利水。方藥：《濟(jì)生》腎氣丸加減。方中肉桂、附子溫補(bǔ)腎陽，以鼓舞腎氣；熟地黃

20、、山茱萸、懷山藥補(bǔ)腎養(yǎng)陰，以陰中求陽；茯苓、澤瀉、牛膝、車前子淡滲利水。諸藥合用，可溫補(bǔ)腎陽，化氣行水，使小便得以通行。陰津虧虛者，去附子、肉桂，加麥冬、白茅根補(bǔ)陰生津；若高齡或體弱，精氣大衰，督陽不振，而見形神萎頓，腰脊酸痛，可加人參、鹿茸、淫羊覆以補(bǔ)益精血而壯陽；若腎陽衰微，命火式微，致三焦氣化無權(quán)，濁陰內(nèi)蘊(yùn)，小便量少，甚至無尿、嘔吐、煩躁、神昏者，治宜《備急千金要方》溫脾湯合吳茱萸湯以溫補(bǔ)脾腎，和胃降濁。若腎陰虧耗，證見小便滴瀝不

21、暢，或時欲小便而不得，咽干心煩，手足心熱，舌質(zhì)干紅，脈細(xì)數(shù)。改用六味地黃丸合豬苓湯加減。,預(yù)防與調(diào)護(hù),注意情志調(diào)節(jié)，避免七情內(nèi)傷，飲食有節(jié)，少食釀生濕熱的肥甘厚膩之品。去除誘發(fā)因素，老年人應(yīng)盡量減少使用抗膽堿類藥物，積極治療原發(fā)病。癃閉嚴(yán)重時，可及時采取導(dǎo)尿法，以緩解病情。導(dǎo)尿時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范操作，避免外邪帶人膀胱內(nèi)。對暫時保留導(dǎo)尿管者，應(yīng)保持會陰部衛(wèi)生，多飲水，保證每日排尿量在2500ml以上，宜每4個小時開放1次，當(dāng)患者能自行解出

22、小便時，盡快拔除導(dǎo)尿管，切忌長期持續(xù)留置導(dǎo)尿管。,,小結(jié),癃閉是指尿量減少，排尿困難，點(diǎn)滴而出，甚至閉塞不通為主要癥狀的一種疾病。其病位在腎和膀胱，但和三焦、肺、脾、肝均有著密切的關(guān)系。引起癃閉的病因有飲食不節(jié)，情志內(nèi)傷，瘀濁內(nèi)停，外邪侵襲和體虛久病等?；静±碜兓癁榘螂讱饣δ苁д{(diào)，膀胱氣化不利或膀胱氣化無權(quán)是形成癃閉的基本病機(jī)。由于癃閉的病因不同，其病理性質(zhì)有虛實(shí)之分，膀胱濕熱，肺熱氣壅，肝郁氣滯，尿路阻塞，導(dǎo)致膀胱氣化不利者

23、為實(shí)證；脾氣下陷，腎陽衰憊，導(dǎo)致膀胱氣化無權(quán)者為虛證。癃閉的辨證首先應(yīng)分清虛實(shí)，抓住主癥，辨證求因，分辨癃閉類別，然后再權(quán)衡輕重緩急。治療原則以通利為大法。實(shí)證治宜清濕熱，散瘀結(jié)，利氣機(jī)而通水道；虛證治宜補(bǔ)脾腎，助氣化，氣化得行則小便自通。對虛實(shí)夾雜者，應(yīng)標(biāo)本同治，切忌一味利尿。在小便點(diǎn)滴不通的情況下，內(nèi)服藥緩不濟(jì)急，可采用導(dǎo)尿或針灸等各種外治法急通小便。,,1．癃閉的定義是什么？2．引發(fā)癃閉的原因有哪些？3．癃閉的發(fā)病機(jī)理與治療