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1、中醫(yī)健康狀態(tài)評估與監(jiān)測示范基地中醫(yī)健康狀態(tài)評估與監(jiān)測示范基地申報表申報表單位名稱單位名稱（蓋章）申報時間申報時間執(zhí)業(yè)許可證號執(zhí)業(yè)許可證號地址地址醫(yī)院類別醫(yī)院類別□綜合醫(yī)院□中醫(yī)醫(yī)院□中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院□民族醫(yī)醫(yī)院□婦幼保健□專科醫(yī)院□健康體檢機(jī)構(gòu)□其他：醫(yī)院等級醫(yī)院等級注冊登記類型注冊登記類型□公立醫(yī)院民營:□私營醫(yī)院□聯(lián)營醫(yī)院□外資醫(yī)院外院專家到外院專家到本院指導(dǎo)本院指導(dǎo)□需要□不需要本院專家到本院專家到外院指導(dǎo)外院指導(dǎo)□可以□不可以法人
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