2016年11月中心icu病例報(bào)告

1、病例報(bào)告,姓 名: 周混良 性 別：男年 齡：42歲 職 業(yè)：農(nóng)?籍 貫：湖南湘潭?院?期: 2016-11-01 住院號:329553病區(qū)：中心ICU 床號：03床,,,,Content,主 訴,發(fā)現(xiàn)黑便2天伴間斷嘔血1天。,Content,現(xiàn)病史,患者訴2天前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)解黑便，量中等，質(zhì)地較稀，

2、之后反復(fù)多次解黑便，伴嘔血，為鮮紅色血，每次量約5-10ml，2-3次,神疲乏力，不進(jìn)飲食，無發(fā)熱，無腹痛腹脹，無咳嗽咳痰，無頭暈頭痛等不適為求進(jìn)一步診治來我院急診就診，查：血常規(guī)：WBC:10.57*10^9/L、HGB:45g/L 、PLT：145*10^9/L ；大便常規(guī)：黑軟便，隱血實(shí)驗(yàn)陽性。腎功能：BUN 64.1mmol/L,CERA:1584umol/L，UA 475umol/L;電解質(zhì)：K7.84mmol/L,NA 15

3、2.3mmol/L,余正常；心肌酶：LDH132U/L,余正常，急診予以護(hù)胃等對癥支持處理。急診以“嘔血黑便查因”收住入院?，F(xiàn)癥見：神清，精神較差，貧血貌，頭暈乏力，無心悸氣促，無胸悶胸痛，無腹痛，納寐差，小便量少，約數(shù)十毫升，大便未解。,Content,既往史、個(gè)人史、家族史等,既往史: 既往有慢性腎炎病史3年并規(guī)律血液透析（2次/周），有高血壓病史3年，自訴服用降壓藥（具體不詳），血壓控制在140/90mmHg左右。

4、否認(rèn)肝炎，結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否認(rèn)外傷史、輸血史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史： 出生于湖南湘潭，久居本地，無疫區(qū)、疫情疫水接觸史，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無吸煙、飲酒等其他嗜好。家族史：否認(rèn)家族中遺傳病及傳染病病史。 婚育史: 25歲結(jié)婚，育有1兒1女，配偶健在。,Content,體格檢查,體溫：37℃，脈搏：98次/分，呼吸：18

5、次/分，血壓：180/84mmHg 發(fā)育正常 ，營養(yǎng)良好，貧血面容，表情淡漠，自動體位，神志清楚，精神狀態(tài)較差，語音清晰，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，無皮疹、皮下出血，無皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，毛發(fā)分布正常，皮下無水腫，無蜘蛛痣，無肝掌。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，無壓痛、包塊、無眼瞼水腫，結(jié)膜未見異常，眼球運(yùn)動未見異常，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，外耳道無明顯異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛。外鼻無畸形，

6、鼻通氣暢，鼻翼無煽動，兩側(cè)副鼻竇區(qū)無壓痛。口唇無發(fā)紺，口腔黏膜未見異常，伸舌無偏斜、震顫，齒齦未見異常，咽部黏膜未見異常，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，頸動脈搏動未見異常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無腫大，無壓痛、震顫、血管雜音。胸廓未見異常，胸骨無壓痛，乳房正常對稱。呼吸運(yùn)動未見異常，肋間隙未見異常，語顫未見異常。叩診清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干濕啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動未見異常，

7、心濁音節(jié)未見異常，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹部柔軟、無壓痛、反跳痛。腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音未見異常，4次/分，肛門生殖器未查。脊柱正常生理彎曲，四肢活動自如，無畸形、下肢靜脈曲張、杵狀指（趾），關(guān)節(jié)未見異常，雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，正常反射正常，病理反射未引出。,Content,入院診斷,中醫(yī)診斷： 便血癥 氣不攝血西醫(yī)診斷： 1、便血嘔血查因：

8、 上消化道出血？ 失血性休克 2、慢性腎炎 慢性腎功能不全 CKD5期 腎性高血壓 腎性貧血,Content,入院后檢查,（11-1）血常規(guī)：WBC:5.76*10^9/L、HGB:36g/L 、HCT:11.9%、PLT：114*10^9/L ; CRP:

9、2.08mg/L;PCT:1.46ng/ML;腎功能：BUN 62.5mmol/L,CERA:1640umol/L，UA 601umol/L;電解質(zhì)：K5.79mmol/L,NA 147.6mmol/L,余正常。肝功能：ALT 6.1U/L,AST 4.9U/L余正常。LAC:正常；血氨：正常；輸血前八項(xiàng)：正常；D-二聚體：正常；N-木端腦鈉肽：9632Pg/ml;凝血功能：TT 38.1 s ,余正常；（11-2）血常規(guī)：WBC:

10、5.63*10^9/L、HGB:50g/L 、HCT:16.5%、PLT：99*10^9/L ; 腎功能：BUN 31.4mmol/L,CERA:530umol/L，UA 155umol/L;電解質(zhì)：K4.48mmol/L,NA 134.8mmol/L,余正常；（11-3）血常規(guī)：WBC:9.47*10^9/L、HGB:47g/L 、HCT:15.2%、PLT：93*10^9/L ; CRP:27.73mg/L;PCT:1.45ng

11、/ML;腎功能：BUN 62.5mmol/L,CERA:1640umol/L，UA 601umol/L;電解質(zhì)：K5.79mmol/L,NA 147.6mmol/L,余正常。肝功能：ALB:31.1g/L,ALT 8.7U/L,AST 16U/L余正常。肥大實(shí)驗(yàn)+結(jié)核抗體：陰性；ESR:9mm/L；凝血功能正常；血培養(yǎng)：無細(xì)菌真菌、無厭氧菌生長；N-木端腦鈉肽：11426Pg/ml。,Content,入院后檢查,床旁胸片：雙肺未見明顯主

12、質(zhì)性病變；心影增大，請結(jié)合臨床；腹部B超：肝實(shí)質(zhì)光點(diǎn)稍粗，膽囊壁稍毛糙，雙腎體積稍小，實(shí)質(zhì)彌漫性病變，血流減少，請結(jié)合臨床，心臟彩超：1、右房增大，三尖瓣輕度返流，2、主動脈彈性減退；3、左心功能正常；4、卵圓孔未閉？建議復(fù)查。,Content,治療經(jīng)過,1、輸血補(bǔ)液：2、抗感染：3、規(guī)律血液透析：4、護(hù)胃：5、補(bǔ)充營養(yǎng)：,Content,目前診斷,中醫(yī)診斷： 便血癥 氣不攝血西醫(yī)診斷： 1、

13、便血嘔血查因： 上消化道出血？ 失血性休克 2、慢性腎炎 慢性腎功能不全 CKD5期 腎性高血壓 腎性貧血,Content,查房目的,1、明確患者黑便嘔血原因？2、請示下一步診療。,Content,后續(xù)治療,患者于2016年11月3日癥狀明顯好轉(zhuǎn)，

14、轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療，11月9日電子胃鏡顯示：胃底粘膜充血，可見片狀紅斑、胃竇粘膜充血水腫、近幽門口可見點(diǎn)狀、片狀糜爛，十二指腸球部粘膜充血水腫。診斷：1、慢性淺表-糜爛性胃炎 2、十二指腸球炎3、賁門松弛？經(jīng)治療后胃鏡下未見明顯出血灶。,Content,消化道出血,消化道出血是一常見的臨床問題。據(jù)基于人口的資料統(tǒng)計(jì)，每年消化道出血住院患者約為50～150/10萬人，約占所有住院患者的1%～2%。消化道出血的發(fā)生率有隨年齡增長而上升的趨勢

15、，老年消化道出血住院患者可達(dá)1000/10萬人以上。盡管下消化道出血的死亡率近幾十年來有逐漸下降的趨勢，但上消化道出血的粗死亡率（crude mortality rate）仍然維持在約5%～10%的高位。上消化道出血的診斷和治療近幾十年來已取得很大的進(jìn)展，死亡率無顯著下降的主要原因是老年/高齡患者在上消化道出血患者中的占比增加，死亡者的上消化道出血往往是其他嚴(yán)重疾?。ㄈ缒X血管意外、心肌梗死、呼吸衰竭、腎功能不全、肝硬化等）的并發(fā)癥或伴發(fā)

16、表現(xiàn)。,Content,消化道出血臨床表現(xiàn),Content,嘔血疾病,一、消化系統(tǒng)疾病 食管疾病 如反流性食管炎、食管癌、食管異物、食管賁門粘膜撕裂等。 胃及十二指腸疾病 常見消化性潰瘍，其次糜爛性出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤等二、上消化道鄰近器官或組織疾病 如膽道結(jié)石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌、急慢性胰腺炎等三、全身性疾病 1、血液疾病 血小板減少性紫癜、過

17、敏性紫癜、白血病、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血等其他凝血機(jī)制障礙 2、感染性疾病 流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱敗血癥等 3、結(jié)締組織病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等 4、其他 尿毒癥、肺源性心臟病等,Content,便血疾病,一、下消化系統(tǒng)疾病 1、小腸疾病 腸結(jié)核、腸傷寒、急性出血壞死性腸炎、Crohn病、小腸腫瘤等 2、結(jié)腸疾病 急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲

18、病等 3、直腸肛管疾病 直腸肛管損傷、非特異性直腸炎、直腸息肉、痔、肛裂等 4、血管疾病 如血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管畸形、缺血性腸炎等二、上消化道疾病 視出血量不同與出血速度不同，可表現(xiàn)為便血或黑便三、全身性疾病 血小板減少性紫癜、白血病、血友病、維生素C及K缺乏癥、肝臟疾病、尿毒癥、流行性出血熱等,Content,消化道出血處理原則,消

19、化道大出血病情急、變化快，嚴(yán)重者可危及生命，應(yīng)采取積極措施進(jìn)行搶救?？剐菘?、迅速補(bǔ)充血容量應(yīng)放在一切醫(yī)療措施的首位。病情平穩(wěn)者除一般治療措施外，應(yīng)盡可能明確病因，針對病因進(jìn)行治療，以獲得更好的療效。,Content,活動性出血的判斷,1.反復(fù)嘔血或黑便稀薄且次數(shù)增加；嘔血轉(zhuǎn)為自鮮紅色，黑便呈暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)者。2.外周循環(huán)衰竭，經(jīng)補(bǔ)足血容量后無明顯改善或改善后又惡化；經(jīng)快速補(bǔ)充血容量后，中心靜脈壓仍波動或稍穩(wěn)定后又下降者。3.血