臥龍大熊貓俱樂部志愿者活動調(diào)查表

1、1愛在四川，大熊貓愛心體驗實踐活動申請表愛在四川，大熊貓愛心體驗實踐活動申請表ApplicationFmfInt’lStudentsSummerWk&TravelProgramsGPHL時間：年月日Date:姓名Name性別Gender國籍Nationality住址Address電子郵件電子郵件Email聯(lián)系方式Contact聯(lián)系電話聯(lián)系電話Telephone學(xué)號StudentID護(hù)照號碼PassptNumber出生年月DateofBi

2、rth對飲食是否有特殊要求Specialrequirementsondiet:□無None；□清真Halalmeals；□其他（請注明）Others(Pleasespecify)是否飼養(yǎng)過寵物（特別是貓或狗）？如果有，請問是什么時候？Haveyoueverraisedanypets(especiallycatsdogs)Ifyouhavewhen過去是否患有下列疾?。海宽椇竺嬲埢卮稹胺瘛被颉笆恰保〩aveyoueverhadanyof

3、thefollowingdiseases(Eachitemmustbeanswered“Yes”“No”)斑疹傷寒Typhusfever□No□Yes細(xì)菌性痢疾Bacillarydysentery□No□Yes小兒麻痹癥Poliomyelitis□No□Yes布氏桿菌病Brucellosis□No□Yes白喉Diphtheria□No□Yes病毒性肝炎Viralhepatitis□No□Yes猩紅熱Scarletfever□No□Yes

4、產(chǎn)褥期鏈球菌Puerperalstreptococcus□NO□Yes回歸熱Relapsingfever□No□Yes感染infection□No□Yes傷寒和副傷寒Typhoidparatyphoidfever□No□Yes流行性腦脊髓膜炎Epidemiccerebrospinalmeningitis□No□Yes是否患有危及公共秩序和安全的病癥：Doyouhaveanydiseasesdisdersendangeringthepub

5、licdersecure您是否購買了人生意外傷害保險？Haveyoupurchasedalifeaccidentinsurance本人慎重承諾，所填內(nèi)容屬實，如有不實本人自愿承擔(dān)一切后果。Iseriouslycommitthatallinfmationgivenaboveistrue.IffalseIvoluntarilybearalltheconsequences.本人簽字：本人簽字：Signature注：將填好的申請表格提交至留學(xué)生