最新版醫(yī)院核心制度執(zhí)行情況考核細(xì)則

1、醫(yī)院核心制度執(zhí)行情況考核細(xì)則醫(yī)院核心制度執(zhí)行情況考核細(xì)則科室：科室：檢查日期：檢查日期：檢查人：檢查人：總分：總分：序號(hào)序號(hào)考核項(xiàng)目考核項(xiàng)目分值分值考核要點(diǎn)考核要點(diǎn)考核方法考核方法得分得分整改措施整改措施1核心制度核心制度知曉情況知曉情況10分隨機(jī)抽查科室各級(jí)醫(yī)師及醫(yī)技人員對(duì)衛(wèi)生管理法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度掌握情況；抽查臨床醫(yī)生、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項(xiàng)。核心制度1項(xiàng)不了解或基本不掌

2、握，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣1分。2首診負(fù)責(zé)首診負(fù)責(zé)制度制度5分1、首診醫(yī)生不推諉病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底；2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書(shū)寫(xiě)；會(huì)診前完成必要的處置；3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)；4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度；1、抽查門(mén)急診首診病歷5份；不合格每份扣1分；無(wú)登記扣2分。2、了解首診醫(yī)師接待情況，不符合要求扣13分。3、無(wú)轉(zhuǎn)診制度和規(guī)定，扣2分。4、其它每項(xiàng)不

3、合格扣2分。5、對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的每人扣2分6、在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過(guò)程中，無(wú)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并同意的，每人扣1分。3三級(jí)醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度查房制度5分1、各級(jí)醫(yī)師按規(guī)定查房；2、查房?jī)?nèi)容符合要求；3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準(zhǔn)備充分；4、保護(hù)患者隱私和知情同意權(quán)。抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室，每個(gè)病區(qū)抽查2份運(yùn)行病歷(外科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科抽查住院7天左右病歷)，查看查房制度落實(shí)情況：入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1分；主治醫(yī)

4、師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容相同，每份扣1分；主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄相同的，每份扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。4術(shù)前病例術(shù)前病例討論制度討論制度5分1、有重大、疑難、新開(kāi)展手術(shù)等討論記錄和審批制度；2、三級(jí)以上手術(shù)按規(guī)定進(jìn)行討論；3、特殊手術(shù)進(jìn)行討論；4、討論人員、程序、內(nèi)容，記錄齊全。1、重大、疑難、新開(kāi)展手術(shù)，有審批，有討論記錄，無(wú)討論記錄每例扣5分；2、抽

5、查三級(jí)以上手術(shù)病歷2份，1份術(shù)前未討論扣5分；3、術(shù)前討論記錄不規(guī)范（無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無(wú)針對(duì)性；無(wú)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足；無(wú)手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無(wú)醫(yī)師簽名），每次扣1分。4、科室沒(méi)有重大、新開(kāi)展手術(shù)術(shù)前討論登記，扣5分，記錄9查對(duì)制度查對(duì)制度5分1、工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；2、有定期檢查考核登記；3、有持續(xù)改進(jìn)和整改措施。1、現(xiàn)場(chǎng)檢查執(zhí)行情況，執(zhí)行不規(guī)范扣2分；2、其它缺項(xiàng)每項(xiàng)扣2分。3、無(wú)持續(xù)改

6、進(jìn)和整改措施扣5分；1010分級(jí)護(hù)理分級(jí)護(hù)理制度制度5分1、護(hù)理等級(jí)符合規(guī)范要求2、執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)抽查可是病歷5份，一份不合格扣1分1111病歷書(shū)寫(xiě)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范基本規(guī)范與管理制與管理制度5分1、科室有病歷質(zhì)控小組與質(zhì)控制度；2、嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施細(xì)則要求，病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范；3、病歷的歸檔管理符合要求1、科室病歷質(zhì)量定期有質(zhì)控記錄、有改進(jìn)措施，資料不全扣2分，無(wú)資料扣5分；2、每名管床醫(yī)生抽查1份病歷，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范每

7、份扣1分；3、科室病歷甲級(jí)率小于90%扣3分；4、發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣5分。1212值班與交值班與交接班制度接班制度5分1、科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班制度；2、危重病例重點(diǎn)交接班，有記載可查。1、檢查科室的《交接班記錄本》，現(xiàn)場(chǎng)參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣2分；2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣2分；3、夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1分；4、無(wú)交接班本的，扣5分；5、交接班記錄項(xiàng)目填寫(xiě)不全的，每例扣1分。1313臨床用

8、血臨床用血管理制度管理制度5分1、輸血申請(qǐng)、審批符合規(guī)范2、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、取血、輸血各程序符合規(guī)范；3、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；4、履行告知義務(wù)，簽署輸血同意書(shū)。5、各種登記、記錄齊全。1、輸血申請(qǐng)、審批不符合規(guī)定扣2分；2、查輸血病，缺輸血知情同意書(shū)扣5分；3、查對(duì)制度不合格扣2分；4、各種資料登記不全扣2分。1414會(huì)診制度會(huì)診制度5分1、申請(qǐng)會(huì)診單填寫(xiě)清晰、主題明確，程序準(zhǔn)確，到位及時(shí)；2、急會(huì)診、急診科會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診