2017年專項稽查與層級稽查檢查表

1、1附件22017年專項專項稽查與層級層級稽查檢查查檢查表（美容醫(yī)療機構）醫(yī)療機構名稱：地址：檢查項目檢查內容檢查結果備注《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》是否有效是□否□診療科目是否超出登記范圍是□否□醫(yī)療美容項目是否經過衛(wèi)生計生行政部門備案是□否□是否越級開展美容外科項目是□否□執(zhí)業(yè)許可是否超備案范圍開展醫(yī)療美容活動是□否□美容外科、美容牙科、美容皮膚科、美容中醫(yī)科的醫(yī)師是否有執(zhí)業(yè)證書并經注冊（含電子注冊機構）是□否□美容主診醫(yī)師是否符合主診醫(yī)師

2、條件是□否□美容主診醫(yī)師是否在《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》“備注”頁登記核定專業(yè)并加蓋衛(wèi)生計生行政部門公章是□否□醫(yī)師會診手術是否辦理相應會診手續(xù)是□否□外國醫(yī)師來華行醫(yī)是否符合要求是□否□港澳臺醫(yī)師來大陸行醫(yī)是否符合相應要求是□否□醫(yī)務人員護士是否取得《護士執(zhí)業(yè)證書》并經注冊是□否□3管注射用A型肉毒毒素保存溫度和保存時限符合要求（28℃冷藏或5℃以下冷凍保存：配制后冷藏，4小時內使用）是□否□為防收假、發(fā)錯，是否能做到嚴禁與其他藥品混放是□否□

3、醫(yī)療單位供應和調配注射用A型肉毒毒素是否憑醫(yī)師簽名處方是□否□每次處方劑量是否超過2日劑量是□否□調配處方是否具有藥師以上技術職稱的復核人員簽名蓋章后發(fā)出是□否□處方是否保存2年備查是□否□是否指定部門或人員統(tǒng)一采購醫(yī)療器械是□否□是否從有經營資質的企業(yè)購進并索取供貨者資質證明、注冊證，且留存復印件是□否□植入性醫(yī)療器械進貨查驗記錄是否永久保存是□否□是否保存第三類醫(yī)療器械原始資料，確保信息有可追溯性是□否□植入性醫(yī)療器械使用記錄是否永