醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)基本情況表申請人填寫

1、醫(yī)療器械經(jīng)營許可申請表醫(yī)療器械經(jīng)營許可申請表企業(yè)名稱賀州市XX科貿(mào)有限公司營業(yè)執(zhí)照注冊號XXXXXXX組織機構(gòu)代碼XXXXXXX成立日期XXXXXXXX住所賀州市XX街X號營業(yè)期限11111111經(jīng)營方式?批發(fā)□零售□批零兼營注冊資本（萬元）經(jīng)營模式?銷售醫(yī)療器械□為其他生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)提供貯存、配送服務(wù)經(jīng)營場所賀州市XX街X號郵編聯(lián)系電話XXXX庫房地址賀州市XX街X號郵編542800經(jīng)營范圍6821醫(yī)用電子儀器設(shè)備；6822醫(yī)用光學器具

2、、儀器及內(nèi)窺鏡設(shè)備；6823醫(yī)用超聲儀器及有關(guān)設(shè)備；6866醫(yī)用高分子材料及制品人員情況姓名身份證號職務(wù)學歷職稱法定代表人張三XXXXX法定代表人本科企業(yè)負責人李四XXXXX企業(yè)負責人本科質(zhì)量負責人王五XXXXX質(zhì)量負責人本科姓名身份證號聯(lián)系電話傳真電子郵件聯(lián)系人李四XXXXXXXXXXXXXXXXX人員總數(shù)（人）質(zhì)量管理人員（人）售后服務(wù)人員（人）專業(yè)技術(shù)人員（人）企業(yè)人員情況7322經(jīng)營面積（㎡)庫房面積（㎡)經(jīng)營場所和庫房情況12

3、0100經(jīng)營場所條件（包括用房性質(zhì)、設(shè)施設(shè)備情況等）商業(yè)用房，包括陳列柜、電腦、空調(diào)、溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)等設(shè)施設(shè)備經(jīng)營場所及庫房條件簡述庫房條件（包括環(huán)境控制、設(shè)施設(shè)備等）商業(yè)用房，包括電腦、空調(diào)、溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)等設(shè)施設(shè)備本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實有效，并承擔一切法律責任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營活動。法定代表人（簽字）張三（企業(yè)蓋章）XX年XX月XX日填表說明：1.本表按照實際內(nèi)容填寫，不涉及的可缺項。其中，企業(yè)名