全面的骨科

1、致傷力：F=Ma=MV2,大小 角動量；質量、直徑、角速度方向 垂直、成角、平行作用點 作用的次數(shù)、時間；面積、機體的部位（解剖特點、活動性、抗擊性、傳遞性）,2. 內因,(1) 年齡和健康狀況 (2) 骨的解剖位置和結構狀況 (3) 受傷姿勢 (4) 骨骼病變 代謝性：佝僂病、甲旁亢；遺傳性：脆骨?。桓腥拘?；腫瘤,3. 骨折的位移,1) 成角---(對線) 中軸為準，按角頂方向定義2) 側方---(對位)

2、 近心為準，按遠段移位定義3) 短縮 (脊柱以骶骨為準，按上位的4) 分離 移位方向定義)5) 旋轉 決定移位的因素： 1 暴力(大小、方向、作用點)；2 肢體姿勢；3 傷處解剖（重力、肌止）；4. 病人活動、搬運,,,第二節(jié) 分類,1.骨折是否與外界相通? (1) 閉合性 (2) 開放性2. 骨折損傷程度? 是否累及

3、其他結構 (1)單純性 (2)復雜性 是否完全 (3) 不完全性 (4)完全性3. 骨折線形態(tài)? (1)橫斷(2)斜行(3)螺旋形(4)粉碎性(5)青枝(6)嵌插(7)裂縫(8)壓縮 (9)骨骺,,,4. 是否穩(wěn)定? (1)穩(wěn)定性 (2)不穩(wěn)定性 5.骨折發(fā)生時間 (1) 新鮮骨折, (2) 陳舊骨折,2-3周后 6.骨質是否正常 (1) 外傷性骨折

4、 (2)病理性骨折,第三節(jié)骨折的診斷,病史 暴力大小、方向、作用部位、性質、形式、作用點；可能受損傷的部位、程度、可能的合并傷；時間（預后）、傷口、出血量；全身的變化（昏迷？嘔吐）、已行治療；2. 臨床表現(xiàn) (1) 全身情況 ABCDE (2) 局部情況 一般情況（疼痛、腫脹、功能障礙）骨折特征（畸形、骨擦音、異常活動）、脫位特征（畸形、彈性固定、移位關節(jié)頭、關節(jié)盂空虛）骨組織情況、軟組織情況（開閉、

5、貫通、穿透）（摔、挫、扭、切、刺、撕裂、擠壓、火器）,3. 實驗室檢查,X （方位，切線位、應力位、點放大）、CT（三維重建）、MRI、超聲波、ECT等CEA、AKP、Ca、P 骨密度 其他 以體檢為指導、反復（二個以上方位、前后多次、雙側）、對比、參照,骨折的創(chuàng)傷解剖,部位 血供、肌止、肌肉的作用、鄰近器官、韌帶、骨膜（下肢的負重行走、肌力分配不均衡、血液回流與腫脹）類型 機制、位置（體位）、搬運、

6、已有移位、穩(wěn)定性愈合 血運、接觸,第四節(jié) 骨折的并發(fā)癥,早期并發(fā)癥 一 全身并發(fā)癥 1 休克 2 脂肪栓塞 二 局部并發(fā)癥 4 感染 5 血管損傷 6 缺血性肌孿縮,,7 神經干損傷 8 臟器損傷 肺（血氣胸、反常呼吸）；肝脾破裂；膀胱、尿道、直腸損傷；顱腦損傷；脊髓損傷；晚期并發(fā)癥 一 全身9墜積性肺炎10褥瘡11泌尿系感染與積石,,二.局部12 創(chuàng)傷性關節(jié)炎13 關節(jié)強直 (不是僵直)

7、14.遲發(fā)性神經炎15 骨壞死16 異位骨化（骨化性肌炎）17 延遲連接18 不連接19 畸形連接(遲發(fā)性、骨骺),骨的愈合（healing） 再生（regeneration）,1.撞擊期 外力作用－消散 S2.誘導期 出血(血腫) 6-8h3.炎癥期 D4.軟骨痂期 W5.硬骨痂期 W-M 臨床愈合6.模造期 M-Y,形態(tài)學(組織學、細胞學),二. 骨、髓腔、軟組織的血管破裂；骨膜下、髓

8、腔內、筋膜間隔內血腫形成；6－8h；血凝塊內出現(xiàn)網狀纖維，PO2與pH下降；骨細胞壞死、吸收；釋放激肽、前列腺素、非膠原蛋白、組胺、乙酰膽堿；局部血管擴張、充血、誘發(fā)產生及導入細胞因子；間充質細胞活躍、增生；巨噬細胞、肥大細胞,形態(tài)學(組織學、細胞學),三. ——清理？ 中性粒細胞、巨噬、肥大、破骨細胞；單核細胞——再生？間充質細胞——血腫機化，成纖維細胞、血管纖維性肉芽組織、Ⅰ型膠原纖絲、Ⅱ型、2－3W，鈣鹽、PG、其他炎性

9、介質、骨吸收刺激劑、血管與骨細胞增殖,形態(tài)學(組織學、細胞學),三. 二物質會抑制PG: 皮質類固醇 抑制從磷脂儲存中釋放脂肪酸前體NSAID 抑止環(huán)氧化酶,阻滯前列腺素合成四. 骨折間隙細胞與血管增多,骨膜肥厚,生發(fā)層的成骨細胞、膜內成骨與軟骨細胞參與軟骨內成骨；纖維軟骨性成骨；,形態(tài)學(組織學、細胞學),具體表現(xiàn)：90％細胞內鈣為線粒體內的顆粒鈣，出線粒體膜缺口，經Golgi’s復合體，以基質小泡出細胞，在胞旁有高

10、電子密度的游離鈣，基質鈣化?；|小泡（matrix vesicle）磷酸酰絲氨酸、ATP等與Ca結合，細針輻射狀叢毛球。 成纖維細胞演變?yōu)殁}化基質或為骨細胞。 骨折端重復微動是軟骨痂的重要力學刺激,形態(tài)學(組織學、細胞學),五. 硬骨痂– 軟骨痂演變?yōu)槌跫壦少|骨與交織骨成骨細胞合成并分泌溶膠原、蛋白多糖、糖蛋白、板層骨、中性蛋白酶、蛋白水解酶（D<3000）、8－12W成骨細胞不帶電荷，金屬離子依賴性，1，25－（O

11、H）2D3、PTH、降鈣素調節(jié)。六.,術語,募集 collection determined osteoprogenitor cell 定向骨祖細胞 inducible osteoprogenitor cell 誘導骨祖細胞調整 modulation骨誘導 osteo-conduction引導性骨再生 guiding bone regeneration 以硅膜包裹骨折處,屏蔽干擾, bFGF,TGF-β出

12、現(xiàn)早、濃，有利骨折愈合。,術語,5. 滲液 fracture exudate 化學趨化劑 生血管因子、生長因子 FGF, TGF-β、PDGF, 手術清除滲液，微動促滲液6. 原始骨痂反應 primary callus respose,生化學,骨生長因子自分泌 autocrine ; 旁分泌 paracrineFGF 牛腦垂體多肽,13-18kDPDGF AB雙肽鏈,二硫鍵相連的二聚體28-35kDTGF-β二肽鏈,25k

13、D,單鏈112aaBMP Urist(‘65) 0.6N鹽酸脫鈣骨基質, 疏水,酸性,糖蛋白,主要有谷、絲、天門冬、甘等。濃度1－2ng/g,內源,無種系特異性，抗原性弱,生化學,IL－1PG 強大的骨吸收刺激劑，也伴著新生細胞內：Alp、丙氨酰－β-萘胺酶 ananyl- β-napthy amidase、氨肽酶aminopeptidase、內肽酶endopeptidase酸性（－）充血？感染？堿性（＋）Alp 重

14、新審視,其他,電生理學 壓電效應生物力學,直接愈合,一期愈合斷端切割性錐體（cutting cone）鉆頭、增生層（closing cone）接觸愈合 contact healing,間接愈合,二期愈合 gap heaking其他愈合？,愈合條件,一.穩(wěn)定固定 AO ？BO？CO？ 生物學固定 間接復位、韌帶導向 外固定支架、橋接鋼板（LC－DCP限制接觸動力加壓鋼板）PC－Fix 點接

15、觸固定 微動 0.5H,1-2mm 負重 軸向壓縮 剪力 牽引,愈合條件,二. 血供 滋養(yǎng)動脈、骨骺動脈、骨膜小動脈 骨血流量 laser Doppler flowmetry, PET Te99-MDP三. 氧分壓四.壓電效應 電磁場?流動電位?間隙<1/2直徑 陰極,<1v,PO2低,pH高有利于骨化五.超聲波,愈合條件,及早去除固定物低彈性模量材料(裝置)生

16、物降解材料 聚丙交酯(PLA)、聚乙交酯（PGA）應力松弛接骨板 stress relaxation plate,影響愈合的因素,一.全身1.年齡2.活動 全身制動、宇航3.營養(yǎng)4.激素 GH(生長激素)、類固醇（微血管，缺血壞死）、TH（甲狀腺素）、雌激素、雄激素、CT（降鈣素）、PTH、PG5.疾病 糖尿病、貧血、神經病變、脊髓癆,影響愈合的因素,一.6.維生素 Vit A、C、D、K7.藥物

17、 NSAIDs、抗凝劑、XⅢ因子、鈣通道阻滯劑8.其他 尼古丁、酒精9.O2 過多10.溫度環(huán)境11.中樞神經系統(tǒng)損傷,影響愈合的因素,一.6.維生素 Vit A、C、D、K7.藥物 NSAIDs、抗凝劑、XⅢ因子、鈣通道阻滯劑8.其他 尼古丁、酒精9.O2 過多10.溫度環(huán)境11.中樞神經系統(tǒng)損傷,影響愈合的因素,二.局部1.與損傷組織有關 1）骨類型 2）骨異常 3）去神經2.與

18、損傷程度有關 1)損傷程度 復合骨折、粉碎骨折、損傷速度 2)骨、軟組織血供破壞程度、范圍,影響愈合的因素,二.2. 3)骨折類型及部位 4)骨丟失 5)軟組織嵌入 6)局部生長因子3.與治療有關 1)手術 血供、熱 2)植入物,影響愈合的因素,二.3. 3)內、外固定類型、堅固度、范圍、持續(xù)時間 4)負荷 導致骨與軟組織變形程度、時間 5)骨折間隙 6)

19、局部生長因子 植骨、BMP、電刺激、手術技術 7)合并癥 感染、淤血、金屬過敏,促進骨折愈合方法,主動功能鍛煉脫鈣骨基質（DBM）骨基質細胞（BMG）生長因子復合物電刺激超聲波刺激,骨替代物,相容 骨水泥（聚甲基甲酯） 金屬 不銹鋼、鈦與鈦合金惰性 鋁、碳纖維生物活性 玻璃陶瓷、磷酸鈣陶瓷、羰基磷灰石陶瓷,骨替代物,1.珊瑚 coral 羥基磷灰石2.高分子降解材料 polylacti

20、de,(聚丙交酯) polyglycolide(聚乙交酯)3.β-三磷酸鈣+BMP4.自體骨 autograft5.異體骨 allograft6.組織工程與基因工程,骨骺損傷,骨骺1.胚胎5-6w,中段軟骨干,兩端為骺軟骨。 血管長入,軟骨干骨化,初級骨化中心,衣領樣。 骨干兩端喇叭口樣擴張,皮質骨薄,干骺端。塑型區(qū)。 骺軟骨，兩級骨化中心，卵園形化骨核。 骺板，骨骺面向干骺端的骨壁。,骺板,骨骺與干骺

21、端之間軟骨板，球殼－板狀。1.Resting cells2.Proliferating cells3.Hypertrophying cells4.Endochondral ossification3-4層薄弱,易損傷血運:一般,脛骨平臺,直接,多支,軟組織覆蓋 特殊,股骨頭,間接,軟骨覆蓋,骨骺,肩80%----20%肘25%-----75%腕40%--------10%--10%-------40%髖

22、39%-----70%膝55%-----45%踝15%--------40%--27%-------18%♀>♂--- 1-3Y出現(xiàn)個體差4-5Y,閉合個體差5-6Y,骨骺,<5Y,腕; 6-11Y肘; 12-15Y骨盆先出現(xiàn)的骨骺后閉合后出現(xiàn)的骨骺先閉合,骨骺損傷,本質:骨折問題:影響骨骼生長分類: 1.Salter-Marnis(1963) Ⅰ骨骺分離; Ⅱ分離骨骺帶有干骺端骨片 Ⅲ骨

23、骺劈裂,未逾骺板 Ⅳ骨骺與干骺端劈裂 Ⅴ骺板劈裂 Ⅵ Ranvier帶損傷撕脫,骨橋形成,骨骺損傷,分類: 2. Osden 1A 分離在骺板軟骨細胞退化區(qū) 1B 分離在骺板軟骨轉化骨化區(qū) 1C 1A＋部分軟骨生長區(qū)損傷 2A 退化區(qū)折向干骺端 2B 2A＋張力側干骺端骨片 2C 干骺端松質骨區(qū) 2D 2A＋軟骨生長區(qū)損傷,骨骺損傷,分類: 2. Osden 3A 骨骺 3B 累及干骺端

24、 3C 3A＋軟骨膜環(huán)受壓或撕脫 3D 不涉及關節(jié)，如坐骨結節(jié)骨骺撕脫 4A 4B 4A＋3A（骨骺與干骺端骨片分離） 4C 骨骺－骺板－干骺端（股骨頸） 4D 單或雙髁，各含骨骺骺板干骺端,骨骺損傷,分類: 2. Osden 5 壓縮 6 軟骨膜環(huán)骨折缺損 7A 單純骨骺，不涉及骺板，X線見化骨核分裂 7B 化骨核外軟骨損傷，X（－），內外踝、肱小頭、股骨髁 8 干骺端

25、橫形損傷，短暫 9 骨膜大范圍破壞、缺損，膜內成骨塑形,骨骺損傷診斷,1.兒童近關節(jié)損傷必須考慮骨骺2.X線僅為線索,體檢-X-體檢-X-健側對照3.臨床4.特點(各部位骨骺一般形態(tài)、功能、受力特點、骨化時間等),各部位骨骺特點,肩： 肱骨頭、大、小結節(jié)出現(xiàn)0.5,3,4Y 大結節(jié)與頭5Y融合 常見Ⅱ型,一般在10Y以上,內收型,三角骨片與軟組織鉸鏈位于內后方肘: 1.學齡前外髁骨折,常有旋轉(伸肌肌止)

26、 2.內上髁5、6Y及學齡后，撕脫；注意Ⅲ度骨折片嵌入肱尺間隙，非滑車化骨核,各部位骨骺特點,（區(qū)別：化骨核在干骺端，骨折片在關節(jié)間隙） 3.全骺分離 <3-4Y 如年齡更小,因無外髁骨骺易誤診肘脫位,但X線上肱骨頭不會旋轉,肱橈關系正常。臨床：肘三角 4.外上髁骨折,存在時間短,少見。 5.橈小頭分離 化骨核出現(xiàn)前,診斷困難。 腫、前臂旋轉障礙 關節(jié)造影與超聲波 6.尺骨鷹嘴 雙骨化中心,近側無肌腱,

27、少骨折,各部位骨骺特點,腕: 小Colles’,注意側位片髖: 股骨頭骨骺滑脫膝:股遠端ⅡⅢⅣ型多見,雙側對比,張力位有幫助 脛近端Ⅲ,以及Osgood-Schelatter’s 髕下極套狀撕脫,非髕腱斷裂踝:雙踝OgdenⅦ 脛下Tillaux’s即前外骨骺分離, Ⅲ型骨片有韌帶與外踝相連,移位小. Ⅳ矢、冠、額面，干骺端骨片在后，注意側位，或斜位與CT,治療原則,ⅠⅡ型保守治療，Ⅲ Ⅳ需手術，

28、Ⅴ易漏診，可疑時制動3－4周，下肢1－2個月不負重閉合復位，推薦全麻，手法輕柔手術：勿剝離骺板周圍的軟骨膜，勿損傷Ranvier‘s區(qū)軟骨細胞及其血運，勿用器械撬、壓，如以克氏針固定，從中心穿過較好。勿橫向穿過骺板。螺釘僅用于干骺端或較大的二次骨化中心（以免取釘后的局部骨橋）,治療原則,宜早取釘，下肢先活動后負重，小心不穩(wěn)定的Ⅳ形骨折；注意長期隨訪。并發(fā)癥生長受抑制，提前閉合，肢體短縮部分骨橋，造成畸形（彎曲）,病理性骨折,

29、與損傷性骨折 原因不同（已有骨質病變） 診斷不同（需明確原發(fā)疾病的程度，范圍，階段，預后等） 治療目的不同（止痛、盡早恢復功能而骨折愈合并不一定是其目的） 內固定物不同（范圍大、取代性）二磷酸鹽大大降低了病理性骨折的發(fā)生率脊柱病理性骨折須注意脊髓,病理性骨折,臨床癥狀 疼痛、腫塊、病理性骨折診斷 骨折的診斷 原發(fā)情況的診斷,病理性骨折,概念 狹義 轉移性腫瘤 廣義 骨 質地性能異

30、常（如廢用）； 代謝性、內分泌性、感染性、 退行性(骨質疏松癥)、 新生性(良性、惡性、 腫瘤樣）,病理性骨折,“轉移動力學” “種子與土壤” Paget 1.原發(fā)瘤細胞脫落、移動 細胞黏附分子(CAM)先降后升;血管生成因子 2.宿主 脊柱、骨盆、股骨近端、肱骨 肘、膝以下少見，肺？前－腰；乳－胸 骨僅受10％心輸出，但如接種特殊

31、細胞到皮下，皮下也會發(fā)生轉移。,病理性骨折的發(fā)生率,因二磷酸鹽類藥物應用而下降 轉移發(fā)生與危害：1.肺 2.肝 3.骨 骨轉移骨折>骨原發(fā)病骨折 尸檢: 實體瘤70%有骨轉移, 其時僅20%有癥狀,病理性骨折,“植入”？ 蛋白水解酶、Ⅳ性膠原、金屬蛋白酶 骨鈣對“種子”有趨化作用 其他還有再吸收骨或Ⅰ型膠原 破骨細胞？,病

32、理性骨折,疼痛：瘤體壓迫神經或骨破壞 無骨皮質破壞的轉移瘤對放療、化療效果好 有骨皮質破壞的脊柱、骨盆轉移瘤對放療、化療不敏感,癥狀：疼痛、腫塊、病理性骨折,診斷 骨折的診斷 原發(fā)情況的診斷 易骨轉移性：乳腺癌（80％）、前列腺癌（85％）、甲狀腺癌（50％）、腎癌（30％）、肺癌（44％） 75％骨轉移來自乳、前、肺、腎,病理性骨質改變的分類,轉移的腫瘤骨：破骨、成骨、混合性成骨： 基質性

33、“種子”刺激成骨細胞，由體液因子介導產生； 反應性 薄弱骨質對應力的反應 骨髓瘤、淋巴瘤、白血病很少反應性新骨 前列腺癌易有基質性新骨 破骨：通過破骨細胞或腫瘤細胞直接破骨（乳、表皮樣瘤、肺、腺癌等） 轉移瘤對神經或脊髓的破壞或壓迫,病理性骨折的診斷,病史詢問 1.已知原發(fā)瘤（骨已改變） 2.已知原發(fā)瘤（骨未變） 3.未知原發(fā)瘤 家族史與煙、酒、疾病史、

34、職業(yè)（苯、石棉） 系統(tǒng)回顧體格檢查 體表、呼吸道、消化道、神經,病理性骨折的診斷,實驗室 影像學 X平片 骨的質地（侵蝕？壓迫？）、骨折線（橫形、鈍、移位不明顯）、軟組織 特殊位，點片 CT、MRI、ECT、PET：單發(fā)？多發(fā)？彌漫？,病理性骨折的診斷,血清學 Ca、P、AKP、PTH免疫學 腫瘤因子（CEA、Ca125、Ca19-9、 Ig）診斷？無特異性；監(jiān)測？其他

35、 尿Ben－Jones 蛋白B超穿刺 原發(fā)性80%手術原則: 診斷為治療；痛、生活質量,病理性骨折的治療,化療 對無癥狀腫瘤進展者較有效， 對疼痛作用較小。聯(lián)合激素與化療 對骨轉移及骨修復有效。 乳癌、前列腺癌：雌激素、乙烯雌酚、 亮丙瑞林、氟他胺（80％）,病理性骨折的治療,放療（外照射、內照射） 療效與骨結構損傷程度成反比， 90％在治療初4周可止痛， 但平均較好緩解僅6

36、個月， 促進骨愈合的作用有限。 放療主要可止痛及腫瘤局部控制，,病理性骨折的治療,病理性骨折前放療較有效； 骨折后作用有限， 手術結合放療可最大限度局部控制腫瘤。二磷酸鹽 降低轉移性骨并發(fā)癥的發(fā)生率。手術 防、治病理性骨折有效而必要 預防性固定,病理性骨折的治療,病理性骨折6個月愈合率：骨髓瘤67％腎癌44％乳癌37％肺癌<10%.非手術治療 并發(fā)癥多（肺栓塞、皮膚、骨量、高

37、鈣血癥）、疼痛難控制、骨愈合差。手術 創(chuàng)傷小、固定確切、固定廣泛、恢覆快；腫瘤局部清除？大范圍假體、骨水泥。,病理性骨折的治療,脊柱的病理性骨折 無癥狀無骨折；骨折、疼痛；脊髓損傷 放療 椎體成形術（骨水泥） 內固定 椎板減壓術對神經恢復相對無效（30％？）,第一章 傷科發(fā)展簡史防治骨、關節(jié)及其周圍筋肉損傷與疾病的學科,,,1.起源（遠古－BC2000） 火、石器 2.萌芽（

38、BC2000-BC476） 夏（BC2000-BC1500）：瘍醫(yī)、酒 商（BC1500-BC1066）：青銅、醫(yī)學的 基本概念(疾手、疾肘、疾脛)、湯藥,,西周、春秋（ BC1066-BC476 ） 分科（周禮 天 官 冢宰：“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事”、食醫(yī)、疾醫(yī)、瘍醫(yī)、獸醫(yī)、其中瘍醫(yī)“掌腫瘤、潰瘍、金瘍、折瘍之祝藥、刖殺之齊。凡療瘍以五毒攻之，以五氣養(yǎng)

39、之，以五藥療之，以五味節(jié)之?！保?禮記 月令孟秋：“命理瞻傷，察創(chuàng)，視折，審斷，決獄訟必端平?！辈嚏咦ⅲ浩ぴ粋庠粍?chuàng)，骨曰折，骨肉皆絕曰斷。,jingle,3. 基礎理論形成（BC476-BC220） 足臂十一脈 灸經、五十二病方（痙，破傷風）、 黃帝內經 傷寒雜病論 （大承氣湯、大黃牡丹湯、 桃 仁承氣湯）（人工呼吸、胸外心臟按摩）,,4.診療

40、技術進步（BC220-AD960） 晉 葛洪 《肘后救卒方》（下頜關節(jié)脫臼手法整復、竹片夾板固定骨折） 隋 巢元方 《諸病源侯論 》 唐 孫思邈 《備急千金要方》、《千金翼方》 唐 藺道人 《仙授理傷續(xù)斷秘方》（現(xiàn)存最早傷科專著 開放骨折處置與髖關節(jié)前后脫位，復位法）,“凡肩腫骨出，相度如何整?用椅當圈住肋，仍以軟衣被盛董。使一人促定，兩人掘伸，卻墜下手腕，又著曲著手腕絹六縛之?！?唐·藺道人《仙授

41、理傷續(xù)斷秘方·醫(yī)治整理補接次第口訣》),,“凡胯骨，從臀上出者，可用三兩人．挺定腿拔伸，乃用腳膀入。如胯骨從襠內出者，不可整矣?！?唐·藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方·醫(yī)治整理補接次第口訣》),,,5.傷科發(fā)展（960-1368） 宋 太醫(yī)局 瘡腫兼折瘍科 元 太醫(yī)院的正骨科和金鏃兼瘡腫科 宋 張從正 《儒門事親》 攻下逐瘀法治傷 李杲 《醫(yī)學發(fā)明》 “惡血必歸于肝” 創(chuàng)“復

42、元活血湯”。 元 危亦林 《醫(yī)世得效方》 （懸吊復位治療脊柱骨折）,“凡傷脊骨、不可用手整頓，須用軟繩從腳吊起，墜下身直，其骨使之歸巢?！?元·危亦林《世醫(yī)得效方·正骨兼金鏃科·秘論》,,,6.傷科興盛（1368－1840） 明 薛己 《正體類要》 清 吳謙 《醫(yī)宗金鑒 正骨心法要旨》 7.傷科的危機（1840-1949） 8.傷科的新生 （1949-）,“致胸

43、陷而不直者，先今病人以兩手攀繩，足踏磚上，將后腰拿住，備抽去磚一個，今病人直身挺胸，少頃又各去磚一個，……”(吳謙等《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》),,“用大桑皮一片，放任肯皮上，杉樹片兩三片、安在桑皮上。用軟物纏夾定。（元·危亦林《世醫(yī)得效方·正骨兼金鏃科·秘論》）,,第二章,損傷分類及病因病機,,第一節(jié) 損傷的分類 分類是為了指導處理（治療） 按損傷部位 外傷：皮、

44、肉、筋（傷筋）、骨（骨折、脫位）、脈 內傷：氣血、臟腑、經絡 按損傷性質 急性、慢性,,按局部部破損情況 閉合性、開放性按受傷程度 輕傷、重傷按受傷環(huán)境 生活損傷、工業(yè)損傷、農業(yè)損傷、交通損傷、運動損傷等按致傷因素按時間 新傷（2-3周）、陳傷（宿傷） 物理（外力、高溫、冷凍、電流） 化學、 生物,,第二節(jié) 損傷的病因

45、一 外因 （一）外傷 直接暴力、間接暴力、 肌肉收縮、持續(xù)勞損 （二）外感六淫 （三）邪毒感染 二 內因 年齡、體質、解剖結構、 先天因素、病理因素、職業(yè)工種、七情內傷,,,第三節(jié) 損傷的病機,損傷影響的部位，組織；這些受傷組織間的相互影響、作用、轉歸 明.薛己 “正體類要.序” ：“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛(wèi)有所

46、不貫，臟腑由之不和。”,,皮肉筋骨病機 皮肉為外壁，衛(wèi)氣充之。肺主氣，達三焦，循肌肉，充皮毛。“肉為墻”（靈樞.經脈） 筋：筋絡、筋膜、肌腱、韌帶、肌肉、關節(jié)囊關節(jié)軟骨的總稱。其功能為連屬關節(jié)，絡掇形體，司肢體運動。“筋為剛”(靈樞.經脈) “諸筋骨皆屬于節(jié)”(素問.五臟生成) 骨 奇恒之府,“骨為干”(靈樞.經脈),“腎主身之骨髓”(素問.痿論),“骨者,髓之府,不能久立,行則振掉,骨將憊矣”(素問.脈要精微論) 骨為

47、立身之主干,內藏精髓,合骨者腎也。,,皮肉筋骨病機（2） 1.傷皮肉 門破邪入（感染）；氣血逆滯于肉理，營衛(wèi)不從，郁而化熱（感染）；肺氣不固、脾虛不運（肢痿） 、肝風內動 2.傷筋 筋急則拘攣筋弛則萎弱不用 3. 傷骨 “是故血和則經脈流行，營復陰陽筋骨勁強，關節(jié)清利矣” （靈樞.本經）,二 氣血津液病機,傷氣： 氣滯（氣機不通，痛無定處）、氣虛、氣閉（重傷氣血錯亂，氣為血壅，氣閉不宣，不省人事）、

48、氣脫（嚴重氣虛）、氣逆,,2. 傷血： 血瘀、血虛、血脫、血熱 3. 津液病機 津液：體內一切正常水液的總稱，清而稀薄者為津，濁而濃稠者為液。功能：充盈空竅、潤澤皮膚、滑利關節(jié)、填精補髓。,,三 臟腑經絡病機 1. 肝、腎 肝主筋，肝藏血，腎主骨，腎藏精 2. 脾、胃 脾主肌肉四肢 3. 心、肺 4. 經絡,第三章,臨床檢查,第一節(jié) 損傷的癥狀體征,一

49、全身情況 二 局部情況 （一）一般癥狀體征 疼痛、腫脹青紫、功能障礙 （二）特殊癥狀體征 畸形、骨擦音、異?；顒?、關節(jié)盂空虛、 彈性固定,,,,,,,,第二節(jié) 骨病的癥狀體癥 一全身癥狀體征 二 局部癥狀體 （一）疼痛、腫脹、功能障礙 （二）畸形、肌肉萎縮、肌肉攣縮、 腫塊、瘡口與肢體功能 第三節(jié) 四診

50、 望神色、形態(tài)、畸形、腫脹瘀斑、創(chuàng)口、肢體功能；聞骨擦音、傳導音、關節(jié)入臼聲、彈響聲、摩擦音、肌腱彈響聲、捻發(fā)聲、啼哭聲、聞嗅氣味,,第四節(jié) 骨與關節(jié)檢查法 一 檢查方法與順序 二 測量 肢長、周徑、關節(jié)活動范圍 三 肌力 肌力、肌張力 四 特殊檢查法 頸部 擠壓、分離、臂叢牽拉 腰背 直腿高舉、拾物試驗、仰臥挺腹試驗 肩部 搭肩試驗、二頭肌抗阻、

51、疼痛弧 腕和手 握拳試驗、三角軟骨擠壓 髖部 Thomas’、Ortolani’s、望遠鏡試驗、 Trende lenburg’s,握拳試驗：病人將拇指握于掌心令其尺側傾斜活動時可引起惋骨莖突處劇痛，這個試驗又稱Finkelstein氏征陽性。,,疼痛?。杭绶逑碌募缧溆胁∽儠r，在肩外展60一120度范圍內有疼痛，因為在此范圍內該肌腱與肩峰下面摩擦、撞擊。在此范圍以外則無疼痛。,,髖關節(jié)承重機

52、能實驗：又稱特倫德倫伯格(Trende lenburg)氏征，如檢查右髖，囑病人抬起左腿；此時，如能單獨用右下肢站立，同時左臀皺襞及髂骨翼均上提，即為待倫德倫伯格氏征陰性；如左側臀皺襞及髂骨翼均下降，即為此征陽性。先天性或外傷性髖關節(jié)脫位、股骨頭頸缺損或骨折、臀中、小肌麻痹時此征均呈陽性。,,仰臥挺腹試驗：本試驗通過增加椎管內壓力，刺激神經根產生疼痛，以診斷推間盤突出癥。,,拾物試驗：檢查患者的脊柱活動，可使拾取一件放在地上的物品，觀察

53、脊柱的活動是否正常。腰椎有病變拾物要屈曲兩側膝、髖關節(jié)而腰挺直。,,直腿抬高試驗：檢查者以一手握病人足跟．另手保持膝關節(jié)在伸直位，將下肢抬高，一般能自動直腿拾高80－90度，除腘部感覺緊外無其他不適者為正常。舉高不能達到正常角度且沿坐骨神經有放射性疼痛者，是為陽性。,,臂叢神經牽拉試驗 又稱Eaten試驗。此試驗的機制是使神經根受到牽拉，觀察是否發(fā)生上肢反射性串痛。檢查時，讓患者頸部前屈，檢查者一手放于頭部患側，另一手握住患肢的腕部，

54、向反方向牽拉，如感覺思肢有疼痛，麻木則為陽性。見于頸椎病或頸椎間盤突出癥。,,側屈位惟間孔擠壓試驗(spurling test) 病人坐位，頭稍向后仰并向患側屈曲，下頜轉向健側，醫(yī)生以一手扶患側肩部，穩(wěn)定軀干，另一手按病人健側頭頂部，向患側下方擠壓，引起頸痛并向上肢放射為陽性。,,,膝部 回旋研磨試驗 (Mcmurry’s），擠壓研 磨試驗 ，抽屜試驗，側方擠壓試驗，浮髕試驗 踝部 踝關節(jié)背伸試驗，伸踝試驗,回旋擠壓

55、試驗(Mc Murray氏征)：平臥位，檢查右膝外側半月板時,檢查者左手放于膝關節(jié)上以穩(wěn)定大腿并感覺異常響聲。左手握足跟,先使小腿在內旋位充分內收、極度屈膝，然后外展、伸直。伸直過程中有響聲與疼痛為陽性。檢查內側半月板時，先使小腿在外旋位充分外展、屈膝，然后內收、伸直。于一定角度上的清脆響聲為外側半月板損傷。聲音大且伴有彈跳者多為盤狀半月板。,,浮髕試驗：關節(jié)內積液有波動感．如以一手壓迫髕上囊，將液體擠入髕股關節(jié)腔，另一手反復按壓髕骨，

56、在髕上囊處可感到波動；也可感覺下壓時，髕骨碰觸股骨，不壓時即浮起，此為浮髕試驗陽性。髕前粘液囊的積液與關節(jié)不通，可在髕前方觸及，同時浮髕試驗陰性。,,第五節(jié) 影像學檢查,一 X線檢查 投照位置: 正、側位；斜位；開口位； 張力位；動力位；斷層 閱讀：X片質量評價；一般資料；軟組織；骨結構；關節(jié)間隙；骨骺；脊椎 二 CT 三 MRI 四 放射性核素,,五 超聲波 B超，多普勒，骨密度

57、六 骨密度 雙能X，CT值,第四章 治療方法,第一節(jié) 藥物 一 內治法 根據損傷“專從血論”、“惡血必歸于肝”、“肝主筋、腎主骨 ”以及‘客者除之，勞者溫之，結者散之，留者攻之，燥者濡之’等理論應用下、消、清、開、和、續(xù)、補、舒等法。 骨傷內治 1. 損傷三期辯證 （1）初期,,攻下逐瘀 行氣消瘀 清熱涼血 開竅活血 （2）中期 和營止痛

58、 接骨續(xù)筋 （3）后期 補氣養(yǎng)血 補益肝腎,,補養(yǎng)脾胃 舒筋活絡 損傷部位辯證 如上焦犀角地黃湯，中焦桃 紅承氣湯，下焦抵擋湯等，或主方加部位引經藥骨病內治 清熱解毒 溫陽驅寒 驅痰散結 驅邪通絡,二 外治法,（一）敷貼藥 1. 藥膏（敷藥、軟膏） 研藥為末，選加飴糖、蜜、油、水、鮮草藥汁、酒、醋等調如糊狀敷之。

59、 2. 膏藥 （薄貼） 藥末配油、黃丹（Pb3O4）、蜂蠟熬煉。 3. 藥散 （二）搽擦藥 酒劑、油膏或油劑,,（三）熏洗濕敷藥 熱敷熏洗、濕敷洗滌 （四）熱熨藥 坎離砂、熨藥、其他如鹽等,第二節(jié) 手法,是傷科四大療法之一（藥物、固定、手法、練功） 注意事項：明確診斷、注意全身、掌握標準、抓住時機、適當麻醉。,,,第三節(jié) 固定,一 外固定 （一）夾板 1. 機理 夾板、壓墊和扎帶動

60、外部作用力；內部肌力以及肢體的位置。 2. 適應癥 四肢閉合骨折（股骨干骨折因肌力較大，須配合牽引）；四肢開放骨折，創(chuàng)口較小或已處理閉合者；陳舊性骨折應用手法整復者。 3. 禁忌癥 嚴重開放骨折、難以整復的關節(jié)內骨折、難以固定的骨折（髕骨、股骨頸、骨盆等）、嚴重腫脹且有水泡者、肢體循環(huán)有疑問者。,,,,夾板 壓墊 扎帶（扎妥后能提起上下移動1cm，即壓力為800g） 操作步驟

61、 注意事項：1.抬高患肢，以利消腫。2.觀察血運。3.注意骨突處有無疼痛。4.調節(jié)扎帶松緊度。5.定期X線復查，了解對位情況。6.指導患者功能鍛煉。,,,（二）石膏固定,硫酸鈣（Ca2SO4·H2O）襯墊、用法、肢體位置。注意事項：1.石膏定型后干燥。2.勿使石膏變形。3.抬高患肢，觀察血運。4.保持石膏清潔干燥。5.保溫。6.石膏如有松動折損應即更換。7.鼓勵與指導功能鍛煉。8.注意畸形的矯正。,（三） 牽引療法

62、,牽引是利用牽引力、反牽引力通過一定的牽引裝置作用于肢體，以達到緩解肌肉緊張、整復與維持骨折移位與關節(jié)脫位、預防和糾正軟組織攣縮以及某些手術的術前準備及術后制動的治療方法。,,1.皮膚牽引 適應癥 不需要大力牽引者及不能行骨骼牽引者。 禁忌癥 皮膚有損傷及炎癥者；肢體血循環(huán)障礙 （靜脈曲張、慢性潰瘍等）；骨折移位明顯需較 大力量牽引者。 方法 保護皮膚、骨突；擴張板；牽引架；重量 注意事項 牽引是否

63、有效；皮膚；血運2.骨骼牽引（直接牽引） 適應癥 成人開放性、不穩(wěn)定骨折；骨盆骨折；髖關節(jié)中央型脫位；頸椎骨折脫位；關節(jié)攣縮畸形；其他需要牽引但又無法行皮膚牽引者,,,,,,禁忌 牽引處有感染或損傷嚴重者、兒童 方法 顱骨牽引 定位 重量：4kg+1kg?椎體 尺骨鷹嘴牽引 定位 重量2-4kg 股骨髁上牽引 定位 重量1/6W-

64、1/8W 脛骨結節(jié)牽引 定位 重量7-8kg 跟骨牽引 定位 重量3-5kg 肋骨牽引 重量2-3kg 注意 針尖、牽引有效正確、調節(jié)重量方向、針眼、血運、功能鍛煉,,3.布托牽引 （1）頜枕帶 3-5kg （2）骨盆帶 3-5kg四 外固定器 類型 單邊架、雙邊架、三角架、半園架、 環(huán)狀架、梯形架等

65、 適應癥 肢體嚴重開發(fā)骨折；不穩(wěn)定新鮮骨折；軟組織損傷、明顯腫脹者；多發(fā)性骨折；病員需多次搬動者；關節(jié)加壓融合術；畸形矯正術后、肢體延長術后,,,,注意事項 針眼護理；固定是否正確有效；肢體血運；定期X線復查 內固定 適應癥 手法整復未能達到復位標準者；骨折端有軟組織嵌入者；血液循環(huán)不良的部位；移位的關節(jié)內骨折、撕脫骨折；合并血管神經肌腱韌帶損傷者；開放骨折；多發(fā)骨折、多段骨折；骨折延遲連接、不連接、畸形連接

66、者。 切開復位的弊端 損害血運；粘連；創(chuàng)傷（多次創(chuàng)傷）；可能的誤傷、感染；對材料與技術有較高要求,,內固定的材料要求 內固定的器材和種類 鋼絲、螺絲釘、鋼板、髓內釘?shù)?第四節(jié) 練功 練功又稱功能鍛煉，古稱“導引”，即通過自身運動防治疾病，增進健康，促進肢體功能恢復的治療方法 練功的作用 1.活血化瘀，消腫定痛2.濡養(yǎng)患肢關節(jié)筋

67、絡3.防治筋肉萎縮4.促進骨折愈合5.避免關節(jié)粘連和骨質疏松6.扶正驅邪,,注意事項 內容與運動強度；動作要領；循序漸進；隨訪。 練功時應思想集中，動作緩慢，堅持2-3次/日，還可配合外用中藥、理療等。,第五章 創(chuàng)傷急救,,第一節(jié) 急救技術,現(xiàn)場急救五項技術 1.保持呼吸道通暢2.止血 一般止血、指壓止血、加壓包扎、填止血、止血帶止血（部位、鋪墊、壓力、時間）、屈肢加墊止血3.包扎 可壓迫止血、保護創(chuàng)面、減少污染、固定

68、肢體減輕疼痛、方便搬運4.固定 減輕痛苦、防止并發(fā)癥、便利搬運5.搬運 體位、適當制動、觀察與護理,二 創(chuàng)傷的處理,傷口 可分為創(chuàng)緣、創(chuàng)面、創(chuàng)腔、創(chuàng)底 創(chuàng)傷的性質（創(chuàng)緣不齊的鈍器傷、整齊的銳器傷、創(chuàng)口小而深的刺傷、入口小出口大創(chuàng)緣褐色的火器傷） 出血急色澤鮮者為動脈出血、色澤黯出血慢者為靜脈傷清創(chuàng)術 準備、清創(chuàng)、修復、閉合術后處理 適當固定、抬高患肢、更換敷料、觀 察、合理用藥、感染的處理內治

69、 辯證施治,第二節(jié) 周圍血管損傷,血管損傷分類：1.管壁完全或不完全斷裂2.血管痙攣3.內膜損傷4.血管受壓5.創(chuàng)傷性動脈瘤和動靜脈瘺臨床表現(xiàn) ：外傷史、出血、血腫、血供障礙檢查： X線、造影、多普勒治療： 急救止血、全身處理、痙攣處理、清創(chuàng)探查 血管手術的原則：1.限4-6小時，否則血栓蔓延、缺血區(qū)域擴大、肢體萎縮、壞死。2.移植－吻合－修補－結扎－截肢 血管損傷的術后處理：制動；抗凝；觀察；預防感染、再出血；