保險(xiǎn)兼業(yè)代理人資格申報(bào)表

1、1保險(xiǎn)兼業(yè)代理人資格申報(bào)表表號(hào)：兼業(yè)代理人名稱所屬行業(yè)行業(yè)代碼單位負(fù)責(zé)人代理業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人工商執(zhí)照編號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼主營業(yè)務(wù)地址電話代理險(xiǎn)種（在列明險(xiǎn)種前的□內(nèi)打√，未列明的在“其他險(xiǎn)種”欄中寫明□機(jī)動(dòng)車輛□企業(yè)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)□家財(cái)險(xiǎn)□貨運(yùn)險(xiǎn)□船舶險(xiǎn)□建筑工程險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)類其他險(xiǎn)種：□長期壽險(xiǎn)□健康險(xiǎn)□人身意外險(xiǎn)□航意險(xiǎn)□養(yǎng)老金保險(xiǎn)人身險(xiǎn)類其他險(xiǎn)種：兼業(yè)代理人主營業(yè)務(wù)與代理險(xiǎn)種相關(guān)性說明3兼業(yè)代理人申明1、本單位所提供的全部證明文件和資料真實(shí)、準(zhǔn)確，并對

2、此負(fù)全部責(zé)任；2、本單位承諾在兼業(yè)代理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)期間，遵守國家的法律、法規(guī)、國家保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)的有關(guān)行政規(guī)章、規(guī)定，監(jiān)督本單位內(nèi)從事保險(xiǎn)代理的人員信守有關(guān)規(guī)章和守則，在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的代理范圍內(nèi)開展活動(dòng)，并服從國家保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)的管理。兼業(yè)代理人（蓋章）：簽署人：職務(wù)：日期：年月日保險(xiǎn)監(jiān)管部門審核意見年月日（蓋章）兼業(yè)保險(xiǎn)代理人許可證編號(hào)：備注1、保險(xiǎn)兼業(yè)代理資格只能由一家保險(xiǎn)公司代為申請；2、本申報(bào)表應(yīng)隨付兼業(yè)代理人營業(yè)執(zhí)照副本及企業(yè)組織機(jī)構(gòu)