精神損傷與傷殘案件司法鑒定

1、高北陵深圳市康寧醫(yī)院法醫(yī)精神病司法鑒定所2016.4,精神損傷與傷殘案件鑒定工作坊,主要目的,1.通過(guò)案例討論，了解精神損傷鑒定要解決的主要問(wèn)題和難點(diǎn)。2.把前面所講述的主要理論和技術(shù)運(yùn)用于鑒定實(shí)踐中，切實(shí)掌握精神損傷鑒定的專業(yè)技術(shù)。,案例一,陳某，男，50歲，已婚，初中文化，勞務(wù)工。2015年5月25日因道路交通事故受傷，診斷發(fā)現(xiàn)“左頭項(xiàng)部頭皮挫裂傷，左頭頂部血腫，腦震蕩，左耳外傷性感音性神經(jīng)聾，迷路震蕩”，并于2015年10

2、月在法醫(yī)臨床鑒定機(jī)構(gòu)以“左耳外傷性感音性神經(jīng)聾”鑒定為“九級(jí)傷殘”?，F(xiàn)因家屬反映其“整天發(fā)呆、不理人，有時(shí)自語(yǔ)、脾氣大、罵人打人”，并2016年2月在精神?？漆t(yī)院就診、診斷為“腦損害和功能障礙引起精神障礙”，因此，委托對(duì)其精神障礙與此次交通事故的關(guān)聯(lián)性及傷殘程度進(jìn)行鑒定。,案例一簡(jiǎn)要案情中提示的問(wèn)題,受傷程度是“腦震蕩”，屬于“輕型顱腦損傷”。家屬反映其傷后“整天發(fā)呆、不理人，有時(shí)自語(yǔ)、脾氣大、罵人、打人”，似有精神病性癥狀。臨床癥

3、狀與腦損傷程度不相符，需要澄清以下問(wèn)題：1.是否有主觀故意偽裝精神障礙（要排除偽裝）傷后多次檢查無(wú)影像學(xué)異常征象病歷中無(wú)家屬反映的病癥記錄澄清病癥發(fā)展過(guò)程，了解類(lèi)精神病癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、頻率和原因（妻子稱“因?yàn)閱?wèn)了醫(yī)生說(shuō)耳鳴搞不好的” 之后病情加重）鑒定檢查明確被鑒定人的精神癥狀的性質(zhì)是否有主觀故意（回避對(duì)視、拒絕檢查、不合作；間斷自語(yǔ)，但多為大聲說(shuō)話，行為做作，與精神病人的表現(xiàn)顯然不同。,案例一簡(jiǎn)要案情中提示的問(wèn)題,2.剔除主

4、觀因素外，是否有其他精神問(wèn)題根據(jù)多次出院后的就診病歷記錄其有“失眠、頭痛、心煩、耳鳴、情緒低落、記憶下降” 神經(jīng)癥樣癥狀，具有“腦震蕩后綜合征”的診斷依據(jù)。3.其他精神問(wèn)題與車(chē)禍傷的關(guān)聯(lián)性及程度本次受傷前能工作，社會(huì)功能好，無(wú)精神問(wèn)題；此次工傷事故雖未導(dǎo)致明確的腦器質(zhì)性損傷，但首診病歷記錄其有短時(shí)意識(shí)障礙（5分鐘），臨床明確診斷 “腦震蕩”；傷后出現(xiàn)的癥狀（頭痛、頭暈、耳鳴、失眠等）符合“腦震蕩后綜合征”的診斷要點(diǎn)，但本學(xué)科認(rèn)為該

5、癥屬于“神經(jīng)癥”范疇，并“有一定的人格基礎(chǔ)”，因此與此次車(chē)禍傷存在大部分關(guān)聯(lián)關(guān)系（車(chē)禍傷為主要作用）。（若被鑒定人的癥狀有器質(zhì)性表現(xiàn)，則可評(píng)定為直接關(guān)聯(lián)關(guān)系）4.被鑒定人的傷殘程度按照司法部《規(guī)范》規(guī)定，6. 3“腦震蕩后綜合征明顯影響日常生活、工作等，最高可評(píng)定為十級(jí)傷殘”；被鑒定人符合該條款的評(píng)定條件（因?yàn)榘Y狀反復(fù)就醫(yī)，明顯影響其日常生活和工作）。,案例二,邱某，女，6歲5個(gè)月。因在×市兒童康復(fù)中心訓(xùn)練期間，于2012

6、年7月2日在被該中心老師許某“摔打”致傷頭部（受傷年齡4歲9個(gè)月），經(jīng)法醫(yī)鑒定為“重傷”（肇事者已判刑），并于2013年1月在××法醫(yī)鑒定中心鑒定為“四級(jí)傷殘”、“該傷害事件對(duì)被鑒定人目前的精神殘情的參與度為80%”?，F(xiàn)因雙方就“精神類(lèi)傷殘和精神殘情的參與度”的認(rèn)定出現(xiàn)異議，且還需評(píng)定被鑒定人的“護(hù)理依賴程度”，故于2014年3月24日委托對(duì)其進(jìn)行相關(guān)鑒定。,案例二簡(jiǎn)要案情中提示的問(wèn)題,1.被鑒定人系幼兒，是精神損傷

7、鑒定中的難點(diǎn)，因?yàn)橛變罕旧戆l(fā)育不完善，且個(gè)體在各年齡段的發(fā)育差異較大，難以斷定個(gè)體是自身發(fā)育問(wèn)題，還是損傷問(wèn)題。2.被鑒定人在此次傷前在某兒康中心訓(xùn)練，反映被鑒定人自身精神發(fā)育存在一定問(wèn)題，增加了關(guān)聯(lián)關(guān)系的鑒定難度。3.被鑒定人曾做過(guò)一次鑒定，雙方對(duì)鑒定結(jié)論都不服，鑒定難度更大。4.被鑒定人年齡太小，即使不受傷也存在護(hù)理依賴問(wèn)題，增加護(hù)理依賴的評(píng)定難度。,（一）傷情材料,邱××于2012年7月2日因“跌傷頭部伴

8、不省人事2小時(shí)”入該院，查體：“深昏迷狀態(tài)，被動(dòng)體位，GCS評(píng)分6分，……右側(cè)顳頂部可見(jiàn)一頭皮血腫，……雙側(cè)瞳孔不等圓等大，左側(cè)瞳孔直徑約5.0mm，對(duì)光反射消失，右側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，對(duì)光反射遲鈍，……?！薄凹痹\行左側(cè)額顳頂區(qū)開(kāi)顱+硬膜下血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后予“高壓氧”等對(duì)癥支持治療， 2012年8月13日出院時(shí)情況：“一般情況良好，……眼球稍向左凝視，……雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。左側(cè)肢體肌力5級(jí)，……右側(cè)上肢肌力2-3級(jí)，右

9、下肢3-4級(jí)，肌張力降低?！背鲈涸\斷：“腦疝形成；雙側(cè)額顳頂區(qū)硬膜下血腫；左側(cè)頂葉腦挫裂傷并出血；左側(cè)大腦半球、雙側(cè)小腦多發(fā)腦挫裂傷并腦梗塞；蛛網(wǎng)膜下腔出血”等。,（一）傷情材料,被鑒定人于2012年9月30日行“右額頂顳枕部慢性硬膜下血腫鉆孔沖洗引流術(shù)”。傷后曾在廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、廣東同江醫(yī)院、順德和平外科醫(yī)院、中信惠州醫(yī)院等4家醫(yī)院做康復(fù)治療。2014年3月12日的顱腦CT示：“左側(cè)額枕頂葉軟化灶；左側(cè)顳頂骨骨質(zhì)缺損，相應(yīng)

10、頭皮下帶狀及斑片狀鈣化；腦萎縮；考慮右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，建議必要時(shí)MRI檢查?！?中山大學(xué)法醫(yī)鑒定中心2013年2月5日的法醫(yī)精神病司法鑒定意見(jiàn)：“精神醫(yī)學(xué)評(píng)定:被鑒定人邱××診斷為:腦外傷所致精神障礙（器質(zhì)性智能損害) ；直接因果關(guān)系；傷害事件參與度為80%。,受害方證詞,據(jù)被鑒定人父親邱長(zhǎng)澄2014年4月10日提交的“邱××現(xiàn)狀說(shuō)明”記載：“瑤瑤現(xiàn)狀如下：1、走:現(xiàn)能在平地上走一小段路

11、，一只腳深，一只腳淺，雙腳力量不一致，身體不能平衡，有嚴(yán)重內(nèi)拐現(xiàn)象;碰到障礙不會(huì)避開(kāi)，會(huì)直接撞上去，導(dǎo)致摔倒。不會(huì)上下坡，不會(huì)上下樓梯；不會(huì)從右邊轉(zhuǎn)身，右邊存在視覺(jué)盲區(qū)。2、吃：右手不能握物，左手能動(dòng)作，但不受控制;不能自行喝水，三餐都要專人喂食；肚子餓了不會(huì)表達(dá)，渴了也不會(huì)說(shuō)；給她左手能抓到的東西不管能不能吃都往口中塞，有啃咬衣服的動(dòng)作;吞咽食物非常慢，吃一餐飯至少需一個(gè)小時(shí)。3、睡:困了不會(huì)表達(dá)要去睡，也不能自行上床睡覺(jué);睡覺(jué)也不會(huì)

12、自已翻身，不會(huì)自已起床；睡著后容易醒，醒后又難再次入睡;三更半夜醒后不會(huì)再睡著，經(jīng)常在早上五六點(diǎn)醒來(lái)就不睡，手亂動(dòng)，要不然就咬被子。4、大小便失禁，自已不會(huì)穿脫衣服.需專人幫她洗澡。5、現(xiàn)在連簡(jiǎn)單的語(yǔ)言功能也消失了，連‘?huà)寢尅职帧币膊粫?huì)叫了。6、不舒服了，全都不會(huì)表達(dá)，所有的記憶等于清零。7、會(huì)有不明原因的哭鬧，時(shí)有情緒不穩(wěn)表現(xiàn)，喜歡啃咬衣服。8、現(xiàn)眼睛只會(huì)左視，整個(gè)右邊都是盲區(qū)。大人對(duì)她的叫喚她全都沒(méi)有反應(yīng)?！?受害方證詞,據(jù)廣州

13、番禺區(qū)石基鎮(zhèn)小龍幼兒園在2014年5月12日的“關(guān)于邱××在我園就讀期間狀況說(shuō)明”記載：“1.邱××在2010年9月開(kāi)始入讀我園，在2011年12月離開(kāi)我園，完成了小班和中班第一學(xué)期的學(xué)習(xí)和生活。2、在整個(gè)就讀期間，邱××能獨(dú)立完成進(jìn)食、大小便、穿脫衣服、鞋襪等生活自理方面的事情；3、在學(xué)習(xí)方面，能跟得上老師要求；在舞蹈和球類(lèi)方面表現(xiàn)出較大興趣，主動(dòng)參與小朋友的游戲和課間活動(dòng)。

14、4、早上上學(xué)遇到老師會(huì)說(shuō)“老師好!”，吃中飯時(shí)要求添加飯菜時(shí)會(huì)主動(dòng)跟老師說(shuō)“我還要”，老師幫她加完飯后會(huì)主動(dòng)說(shuō)“謝謝老師!”。能辨認(rèn)出全班三十多位同學(xué)每個(gè)人書(shū)包的放置位置。5、邱××小朋友較粘老師，有時(shí)會(huì)叫老師“媽媽”?？傮w而言，邱××在我園就讀期間的表現(xiàn)除了較粘老師外，與其他小朋友無(wú)什么差別。,,受害方證詞,據(jù)被鑒定人的鄰居書(shū)面材料反映：“我與邱××一家從2003年開(kāi)始做鄰居

15、一直到現(xiàn)在，……我小女兒大邱××幾歲，她們經(jīng)常在一起玩游戲，打球之類(lèi)的活動(dòng)，每次都能玩得很投入、很開(kāi)心。有時(shí)到我家竄門(mén)，看到我會(huì)主動(dòng)問(wèn)我“阿姨，姐姐呢?”告訴她我女兒在那，她就自已去找了。有時(shí)她父母有事不在家，叫我?guī)兔φ湛磿r(shí)，放一些小孩的動(dòng)畫(huà)片如《喜洋洋和灰太狼》她可以連續(xù)看幾集，偶爾還會(huì)模仿片中的動(dòng)作。吃飯時(shí)不用特別照料，只要飯菜不太熱，盛好放桌上就跟我女兒一起坐著吃了。把她裝水的杯子放桌上，裝上水，她口渴了就會(huì)自

16、已拿起杯子喝水，有時(shí)也會(huì)跟我說(shuō)“姨姨，我要喝水!”要上洗手間時(shí)告訴她位置她自已能就行了，就是有時(shí)要幫她擦屁股。給她吃完水果之類(lèi)的食物后，有時(shí)她會(huì)自己去找，去打開(kāi)冰箱看，或翻口袋看還有沒(méi)有。有時(shí)問(wèn)她吃飯沒(méi)有，她會(huì)說(shuō)“吃了”，再問(wèn)她吃了什么，她會(huì)說(shuō)一二種食物，但說(shuō)得不齊。有時(shí)到我家玩時(shí)碰到我們?cè)诖蚺?，她在旁邊?huì)說(shuō)“打牌”，再問(wèn)她你會(huì)不會(huì)，她會(huì)說(shuō)“我不會(huì)?！蔽遗畠簳?huì)把學(xué)校學(xué)得一些舞蹈動(dòng)作比劃給她看，邱××能跟著學(xué)幾個(gè)，但學(xué)

17、得不全。有時(shí)問(wèn)她在學(xué)校學(xué)了什么。她會(huì)說(shuō)“唱歌跳舞”，再要求她跳一下時(shí)，能跳一些舞蹈動(dòng)作給我們看，如小兔子造型、小花朵樣子等。在我印象中，邱××很少哭鬧，拿走她手中的玩具時(shí)有時(shí)會(huì)說(shuō)很多我們聽(tīng)不懂的方言。說(shuō)很長(zhǎng)話的次數(shù)不多?！矣X(jué)得邱××總體來(lái)說(shuō)正常，若有不正常就是不會(huì)清楚把心內(nèi)的意思表達(dá)出來(lái)，但這對(duì)一個(gè)不到五歲的小孩來(lái)說(shuō)也可以理解?！?受害方傷前錄音錄資料整理,被鑒定人家長(zhǎng)提供（委托機(jī)關(guān)認(rèn)可）的邱

18、××進(jìn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)前錄制的三段視頻顯示：邱××一般活動(dòng)可，能追著其他小朋友跑、能接送物品、能爬沙發(fā)、穿脫鞋襪時(shí)需家人協(xié)助；與人交往尚可，有眼神對(duì)視交流，能與家人、鄰居玩唱歌拍手、拍照等游戲，能聽(tīng)從簡(jiǎn)單指令，能認(rèn)真看唱歌節(jié)目；有情緒表達(dá)，高興時(shí)大笑、拍手，不愿意時(shí)掙扎；但動(dòng)作稍顯笨拙，言語(yǔ)表達(dá)欠佳，說(shuō)話內(nèi)容少、吐字含糊不清難辨別。,鑒定時(shí)對(duì)傷者父母的調(diào)查材料,據(jù)被鑒定人的父親邱長(zhǎng)澄、母親戚柳茹在鑒定調(diào)

19、查中反映：邱××是“生下來(lái)從醫(yī)院領(lǐng)養(yǎng)的”，其親生父母“看不出什么問(wèn)題”，“兩個(gè)親生姐姐也都健康”，當(dāng)時(shí)“順產(chǎn)、足月”，“如果有問(wèn)題我們就不會(huì)要了”，約“8個(gè)月左右”會(huì)坐、“13、14個(gè)月”會(huì)走、“1周歲左右”會(huì)叫爸爸，“2歲”時(shí)能說(shuō)話，但“說(shuō)的有些聽(tīng)不懂，客家話、廣州話、普通話夾雜在一起”，3歲起上幼兒園，“在幼兒園能比劃動(dòng)作、說(shuō)話只是簡(jiǎn)單的話，2012年1月1日后回老家沒(méi)上幼兒園了，在家能跟其他小朋友玩、滑滑梯、玩

20、游戲”。去廣州市番禺區(qū)子惠兒童康復(fù)服務(wù)中心訓(xùn)練是因?yàn)椤爱?dāng)時(shí)沒(méi)上幼兒園，語(yǔ)言也有些障礙，說(shuō)話聽(tīng)不懂”，“他們?cè)u(píng)估說(shuō)是口腔舌頭太厚、可以用口腔按摩什么的”，進(jìn)入該機(jī)構(gòu)后“第9天出事了”。此次傷后“第3天”醒來(lái)，在ICU“10來(lái)天”，“做了3次手術(shù)”，“一直在醫(yī)院康復(fù)（訓(xùn)練）”，“開(kāi)始還能說(shuō)話，后來(lái)做幾次手術(shù)一次比一次更差”。,賠償方證詞,賠償方對(duì)“法醫(yī)精神病司法鑒定意見(jiàn)書(shū)”有異議的理由：一是：首次鑒定為單方委托；二是：對(duì)意見(jiàn)書(shū)中的調(diào)查及

21、有關(guān)證據(jù)材料中反映被鑒定人傷前精神功能良好缺乏證據(jù)；三是：病歷記錄被鑒定人此次傷后出院有較明顯的好轉(zhuǎn)，與鑒定檢查情況不一致；四是：被鑒定人系特殊兒童，進(jìn)入特殊學(xué)校訓(xùn)練前均應(yīng)有正規(guī)醫(yī)院確診資料，認(rèn)為傷者家屬故意隱瞞不提供有病的資料。五是：因果關(guān)系評(píng)定使用的是‘推斷’等非專業(yè)和不確定的鑒定手法。特別是對(duì)于其參與度的系數(shù)問(wèn)題，鑒定人員并沒(méi)有任何的證據(jù)反映其傷害前的狀況與目前病情進(jìn)行對(duì)比，也沒(méi)有通知賠償方對(duì)其提出的鑒定材料和陳述進(jìn)行質(zhì)證，

22、因此認(rèn)為鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)參與度的推斷缺乏事實(shí)和法律依據(jù)。,賠償方證詞,據(jù)賠償反（兒童康復(fù)服務(wù)中心）提供的“邱××”的“學(xué)生個(gè)案記錄表”中記載：“檢測(cè)日期：2012年6月18日”?！凹议L(zhǎng)評(píng)述個(gè)案情況：說(shuō)話：以前可以說(shuō)簡(jiǎn)單3、4個(gè)字。動(dòng)作:多動(dòng)。認(rèn)知:一些圖片、食物、玩具認(rèn)識(shí)。生活處理：能自己吃飯、稍差點(diǎn)、不能自行處理大小便，約18個(gè)月會(huì)走路及說(shuō)話，中間爬的次數(shù)會(huì)少點(diǎn)，在4歲前可以明白較多大人的意思，簡(jiǎn)單的指令會(huì)明白和執(zhí)行，會(huì)

23、說(shuō)：奶奶吃飯。核磁共振：腦部發(fā)育不全有問(wèn)題。其他：孩子是抱的，由于不認(rèn)識(shí)孩子的親生父母，不清楚懷孕情況。就醫(yī)狀況：廣州醫(yī)藥進(jìn)行診斷，醫(yī)生說(shuō)有腦部發(fā)育不全有問(wèn)題?！薄跋Ｍ覀兘鉀Q的問(wèn)題:l、生活能自理，2、與小朋友交流能力，3、基本表達(dá)能力。測(cè)評(píng)記錄:1、語(yǔ)言能力方面:患者有嚴(yán)重的語(yǔ)言障礙，完全沒(méi)有語(yǔ)言;不會(huì)說(shuō)‘啊’嚴(yán)重的智力障礙；測(cè)試著（者）在和患者說(shuō)話時(shí)，患者完全沒(méi)有反應(yīng)。2、聽(tīng)理及知覺(jué)能力方面：聽(tīng)理能力極差患者無(wú)法判斷和執(zhí)行檢查者的

24、指令。3、運(yùn)動(dòng)能力發(fā)育方面:在大的運(yùn)動(dòng)能力方面:大的運(yùn)動(dòng)能力及反應(yīng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)差于同齡發(fā)育的水平。4、精細(xì)運(yùn)動(dòng)的發(fā)育：手眼協(xié)調(diào)極差。屬于嚴(yán)重的精神發(fā)育遲滯，而這些也是由于腦損傷所導(dǎo)致。測(cè)試過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者的舌頭過(guò)扁寬、過(guò)厚。不排除是導(dǎo)致出現(xiàn)語(yǔ)言障礙的因素，由于患者是養(yǎng)女不排除有遺傳基因問(wèn)題?！保ㄔ摬牧系膬?nèi)容均為打印的表格式填寫(xiě)，無(wú)任何手寫(xiě)字跡、也無(wú)任何簽名）,賠償方提供被鑒定人傷前錄音錄資料,被鑒定人傷前所在兒童康復(fù)服務(wù)中心提供的邱×

25、×進(jìn)入該機(jī)構(gòu)后錄制的五段視頻顯示：被鑒定人邱××表現(xiàn)拘謹(jǐn)、緊張，顯不知所措狀，常未能與訓(xùn)練老師配合，反應(yīng)慢，接球、拍球、穿珠子、讀拼音均未能完成，走平衡木不穩(wěn)、兩名老師協(xié)助下進(jìn)行，該五段視頻未見(jiàn)被鑒定人有言語(yǔ)表達(dá)的內(nèi)容。,鑒定時(shí)對(duì)賠償方的調(diào)查材料,據(jù)兒童康復(fù)服務(wù)中心的負(fù)責(zé)人反映：該機(jī)構(gòu)“專業(yè)訓(xùn)練自閉癥”、“他們（指邱××父母）說(shuō)孩子的智商有問(wèn)題，說(shuō)到醫(yī)院看過(guò)說(shuō)大腦有問(wèn)題，后來(lái)我自己做評(píng)測(cè)

26、發(fā)現(xiàn)孩子舌頭大、厚，那天打印機(jī)壞了、后來(lái)他又說(shuō)病了所以（個(gè)案記錄表上）沒(méi)簽字”。其稱邱×ד語(yǔ)言聽(tīng)力方面、理解方面、協(xié)調(diào)方面、指令執(zhí)行能力差，多動(dòng)，不能說(shuō)話、語(yǔ)言基本沒(méi)有，生活自理根本不行（吃飯要喂、大小便要老師看著），我們對(duì)她的收費(fèi)是最高的，她是特殊組的”。其表示疑問(wèn)的有“受傷前是否有病的資料沒(méi)有提供，是否有遺傳問(wèn)題，她舌頭厚大、長(zhǎng)相眉毛粗、皮膚粗糙、手腳短、眼距寬”。,精神檢查,（1）一般情況（認(rèn)知與生活功能）：

27、被鑒定人需家人抱入檢查室，眼神對(duì)視欠佳，正面呼喊名字稍有對(duì)視，偶爾看一下人，但不持久，搖鈴鐺、拍手、做動(dòng)作、背后呼喊等均無(wú)反應(yīng)，給其看圖片、玩具、站在面前說(shuō)話等也不做回應(yīng)；長(zhǎng)期照料者及陌生人也缺乏表情變化，父母離開(kāi)也無(wú)反應(yīng)，也不看父母；但給其吃、喝時(shí)安靜、配合，如：喂稀飯時(shí)能張嘴接納，約持續(xù)10分鐘左右。（2）語(yǔ)言功能：被鑒定人對(duì)任何叫喚均無(wú)反應(yīng)，不能理解家長(zhǎng)和檢查人員的任何簡(jiǎn)單表述，也無(wú)言語(yǔ)表達(dá)，甚至發(fā)音都很少，自己會(huì)“嗯嗯嗯”的叫

28、，偶有突然笑一下、發(fā)出“耶耶”聲，哭時(shí)稍有呻吟，不能進(jìn)行任何言語(yǔ)和非言語(yǔ)交流。,精神檢查,（3）運(yùn)動(dòng)功能：被鑒定人能自己抓癢，能坐、拍桌子，但在非進(jìn)食時(shí)段的動(dòng)作無(wú)目的性，且多動(dòng)不寧，左手到處抓，右手幾乎不動(dòng)，偶能抬一下，右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)困難；不會(huì)玩玩具，不停用手抓能抓到的東西并往嘴里送，亂抓東西（紙巾、紙張、父母的頭發(fā)及手機(jī)等），不管抓到什么都是往嘴里塞，沒(méi)有東西時(shí)吃手、低頭咬桌子、咬自己的衣服（有動(dòng)作和行為障礙）；表情淡，多為不哭不笑，缺

29、乏表情變化；喝牛奶時(shí)咬吸管、會(huì)漏出，傳遞棍形的物體時(shí)也不會(huì)從側(cè)面接拿；難以獨(dú)自站立和行走，穿尿不濕。,軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查,神清，生命體征平穩(wěn)，發(fā)際稍低，眉毛濃粗，眼距稍寬，鼻梁稍塌，唇較厚實(shí)，舌稍厚，手指稍粗短。左側(cè)額顳頂部可見(jiàn)手術(shù)疤痕、顱骨缺損，左側(cè)肌力、肌張力尚可，右側(cè)肢體活動(dòng)受限、肌力欠佳（Ⅲ-Ⅳ級(jí)），未引出陽(yáng)性病理征。,心理測(cè)驗(yàn),（1）中國(guó)修訂韋氏幼兒智力測(cè)驗(yàn)：被試坐立不寧，呼其無(wú)反應(yīng)，問(wèn)話無(wú)應(yīng)答，亂咬東西，不玩玩具，不聽(tīng)從指令

30、，未能配合完成該智力測(cè)驗(yàn)。（2）兒童適應(yīng)行為評(píng)定量表：目前：適應(yīng)商數(shù)<21，提示極度缺陷。本次腦外傷前（4歲9個(gè)月時(shí)）：按照4歲計(jì)算其適應(yīng)商數(shù)78，屬“邊緣”范圍；按照5歲計(jì)算其適應(yīng)商數(shù)為67，屬“輕度缺陷”范圍，故總體評(píng)估在“輕度至邊緣”異常范圍（注：該量表無(wú)細(xì)劃到月份的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）。（3）嬰兒-初中學(xué)生社會(huì)生活能力量表：目前：標(biāo)準(zhǔn)分0分，提示極重度缺損。本次腦外傷前（4歲9個(gè)月時(shí)）：按照4歲算標(biāo)準(zhǔn)分為9分，屬“邊緣”

31、范圍；按照5歲算標(biāo)準(zhǔn)分為8分，屬“輕度缺陷”范圍，故總體評(píng)估在“輕度至邊緣”異常范圍（注：該量表無(wú)細(xì)劃到月份的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）。注：以上（2）、（3）項(xiàng)的傷前能力評(píng)估系以委托方認(rèn)可的八段錄像為主要依據(jù)，并參考雙方的證詞。（4）精神損害的傷害因素參與度評(píng)定量表：傷害方影響因素（主要指本次腦損害的程度）為4分，受害方影響因素（主要指被鑒定人本次腦外傷前的發(fā)育水平）2-1分，傷害因素參與度為67%~80%［4÷（4+2）×

32、100% ~ 4÷（4+1）×100%］。,精神狀態(tài)分析說(shuō)明,1.被鑒定人邱××于2012年7月2日被傷害后致傷頭部，有明確昏迷史及開(kāi)顱手術(shù)史，臨床診斷為“腦疝形成；雙側(cè)額顳頂區(qū)硬膜下血腫；左側(cè)頂葉腦挫裂傷并出血；左側(cè)大腦半球、雙側(cè)小腦多發(fā)腦挫裂傷并腦梗塞；蛛網(wǎng)膜下腔出血”等，2014年3月12日顱腦CT示“左側(cè)額枕頂葉軟化灶；左側(cè)顳頂骨骨質(zhì)缺損，相應(yīng)頭皮下帶狀及斑片狀鈣化；腦萎縮；考慮右側(cè)額顳頂

33、部硬膜下血腫”等。反映被鑒定人本次受傷導(dǎo)致了嚴(yán)重的腦器質(zhì)性損傷，目前仍殘留外傷性病理改變。,精神狀態(tài)分析說(shuō)明,2.據(jù)家屬反映，被鑒定人傷后“開(kāi)始還能說(shuō)話，后來(lái)做幾次手術(shù)一次比一次更差”，目前存在“身體不能平衡、不會(huì)上下樓梯、要專人喂食、不會(huì)表達(dá)、啃咬衣服、大小便失禁、語(yǔ)言功能消失、情緒不穩(wěn)、對(duì)她的叫喚她全都沒(méi)有反應(yīng)”等多方面的問(wèn)題。反映被鑒定人腦外傷后早期曾有所恢復(fù)，但之后其腦功能（精神、神經(jīng)功能）有逐漸加重趨勢(shì)，導(dǎo)致其目前的精神發(fā)育狀

34、況比2013年2月鑒定時(shí)更為嚴(yán)重（當(dāng)時(shí)鑒定時(shí)能主動(dòng)說(shuō)“老師好”，間有叫“媽媽”，此次鑒定幾乎無(wú)語(yǔ)言功能，并顯現(xiàn)出顯著的語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)和社會(huì)能力等多方面損害表現(xiàn)）。,精神狀態(tài)分析說(shuō)明,3.據(jù)委托方提供的書(shū)證材料反映，被鑒定人在此次受傷前系4歲多幼童，因“語(yǔ)言有些障礙，說(shuō)話別人聽(tīng)不懂”，家長(zhǎng)送其到兒童康復(fù)中心進(jìn)行特殊訓(xùn)練，進(jìn)入該中心時(shí)的錄像資料也顯示其有拘謹(jǐn)、緊張、反應(yīng)慢，動(dòng)作協(xié)調(diào)能力差等情況，提示其在此次受傷前存在一定自身發(fā)育障礙表現(xiàn)。,精神

35、狀態(tài)分析說(shuō)明,4.鑒定檢查發(fā)現(xiàn)，被鑒定人一般情況較差，缺乏適齡兒童的眼神對(duì)視，長(zhǎng)期照料者及陌生人缺乏表情變化；對(duì)鈴鐺、正面拍手、做動(dòng)作、圖片、玩具等均無(wú)反應(yīng)；也無(wú)語(yǔ)言功能，不能理解任何簡(jiǎn)單表述，也無(wú)言語(yǔ)表達(dá)功能，甚至發(fā)音都很少；雖能坐、拍桌子，但動(dòng)作無(wú)目的性，運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育明顯落后與同齡人，難獨(dú)自站立、行走，多動(dòng)不寧，左手到處亂抓，右手幾乎不動(dòng)，偶能抬一下，右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)困難；不會(huì)玩玩具、不管什么都是拿了就往嘴里塞，喂稀飯時(shí)能張嘴接，喝牛奶

36、時(shí)咬吸管、且漏出。提示被鑒定人的精神發(fā)育狀況顯著落后于同齡人。,精神狀態(tài)分析說(shuō)明,5.被鑒定人目前的精神狀況具有以下診斷要點(diǎn)：（1）有腦損傷病史及外傷性影像學(xué)顯著異常證據(jù)。(2)有腦損傷引起腦功能障礙的臨床表現(xiàn)（癥狀）：①對(duì)圖片、玩具等新奇事物均無(wú)相應(yīng)反應(yīng)，對(duì)親人和陌生人無(wú)相應(yīng)表情變化；②精神發(fā)育顯著落后于同齡人：目前言語(yǔ)和言語(yǔ)功能喪失，并有顯著運(yùn)動(dòng)損害，不會(huì)抓握玩具、不能獨(dú)立站立等；③目前的適應(yīng)行為和社會(huì)生活能力的評(píng)分雖落在“極重度缺

37、損”范圍，但該評(píng)估結(jié)果有軀體功能障礙的部分影響，且精神檢查發(fā)現(xiàn)：正面呼其名字稍有對(duì)視，并能安靜配合進(jìn)食，因而綜合評(píng)估其目前的精神發(fā)育障礙在“重度缺陷”范圍。（3）病程：腦外傷已1年9個(gè)月；（4）嚴(yán)重程度：吃喝拉撒等不能自理；（5）鑒別：被鑒定人此次腦外傷前在兒童康復(fù)中心接受訓(xùn)練，提示其自身存在一定的器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)。因此，其目前的精神發(fā)育狀況有自身因素參與。,精神傷殘程度分析,1.“重度精神發(fā)育遲滯”在本學(xué)科中相當(dāng)于“重度智力缺損”。2

38、.“重度智力缺損”在《道標(biāo)》中涉及“三級(jí)”和“二級(jí)”傷殘。該標(biāo)準(zhǔn)的“傷殘等級(jí)劃分依據(jù)”包括“a.日常生活能力”、“b.限于床上、椅子上、或室內(nèi)活動(dòng)”、“c.職業(yè)功能”及“d.社會(huì)交往”，這4項(xiàng)劃分依據(jù)多系成年人的功能（尤其是a和c項(xiàng)），不適宜兒童的功能評(píng)定，而b項(xiàng)主要受神經(jīng)功能或軀體功能的影響，不適宜于精神功能障礙的評(píng)定；僅有d項(xiàng)對(duì)未成年人的精神功能評(píng)估尚有部分意義。被鑒定人能安靜配合進(jìn)食，反映其尚具有一定的互動(dòng)，這也是兒童社會(huì)交往方式

39、的一種，說(shuō)明被鑒定人的社會(huì)交往未達(dá)到“極度困難”的程度，故評(píng)定其精神傷殘程度符合《道標(biāo)》中第“4.3.1（a）重度智力缺損，……社會(huì)交往困難”的評(píng)定條款，目前應(yīng)構(gòu)成三級(jí)傷殘。,關(guān)聯(lián)性及參與度分析,1.被鑒定人在2012年7月2日的傷害事故中遭受了嚴(yán)重的腦部損害，導(dǎo)致其原精神發(fā)育遲滯的情況明顯加重，截至本次鑒定檢查，其精神發(fā)育情況已處于重度遲滯程度，因此，其目前的精神傷殘與該事故有關(guān)聯(lián)關(guān)系。2.被鑒定人方與此次傷害事故的責(zé)任方所提供的口

40、頭及書(shū)面材料均存在較大出入、甚至相互矛盾，無(wú)法考證，因此，本機(jī)構(gòu)根據(jù)雙方提供的視頻錄像資料對(duì)被鑒定人傷前精神發(fā)育情況作出大致判斷。,關(guān)聯(lián)性及參與度分析,被鑒定人方提供的邱××進(jìn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)前的三段視頻顯示：邱××一般活動(dòng)可，能與其他小朋友一起玩耍，能聽(tīng)從簡(jiǎn)單指令，有情緒表達(dá)和目的性活動(dòng)；但動(dòng)作稍笨拙，言語(yǔ)表達(dá)欠佳，說(shuō)話內(nèi)容少、吐字含糊難辨。事故責(zé)任方提供的邱××進(jìn)入康復(fù)中心后的

41、五段視頻顯示：邱××表現(xiàn)拘謹(jǐn)、緊張，反應(yīng)慢，常不能與訓(xùn)練老師配合，未能完成接球、拍球、穿珠子、讀拼音等訓(xùn)練，需兩名老師協(xié)助下走平衡木，也未見(jiàn)言語(yǔ)表達(dá)的情況。,關(guān)聯(lián)性及參與度分析,這些視頻反映被鑒定人邱××在此次腦外傷前的精神發(fā)育較同齡人要差，在熟悉的環(huán)境中表現(xiàn)稍好些，但仍存在一定的語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯的情況（以言語(yǔ)和語(yǔ)言發(fā)育障礙為主），在陌生環(huán)境下其精神發(fā)育遲滯的表現(xiàn)更明顯，這些表現(xiàn)符合精神發(fā)育遲滯

42、的臨床特點(diǎn)。根據(jù)雙方提供的視頻對(duì)被鑒定人邱××在此次腦外傷前的社會(huì)適應(yīng)及社會(huì)活動(dòng)能力的缺損程度評(píng)定在“輕度至邊緣”范圍，即“輕度至邊緣精神發(fā)育遲滯”，同時(shí)有“言語(yǔ)和語(yǔ)言發(fā)育障礙”的表現(xiàn)。,關(guān)聯(lián)性及參與度分析,3.被鑒定人目前的精神發(fā)育遲滯狀況在重度缺陷或缺損范疇，較2013年2月鑒定時(shí)更為嚴(yán)重，這主要與被鑒定人本次腦損傷較重及精神發(fā)育遲滯隨年齡增長(zhǎng)與同齡人差距越來(lái)越大的疾病規(guī)律有關(guān)。根據(jù)傷害方導(dǎo)致的腦損害程度與受害方

43、在腦外傷前的自身發(fā)育水平之比例，評(píng)定本次腦外傷對(duì)被鑒定人目前的精神發(fā)育狀況的傷害因素參與度為67%-80%。,精神傷殘的護(hù)理依賴程度分析（咨詢意見(jiàn)）,1.被鑒定人系幼兒，其本身（即使是正常兒童）就存在護(hù)理依賴，因而不適宜評(píng)定護(hù)理依賴程度。2.若參照《工標(biāo)》的“護(hù)理依賴”評(píng)定指標(biāo)（包括進(jìn)食、翻身、大小便、穿衣洗漱及自主行動(dòng)5項(xiàng)），被鑒定人目前在進(jìn)食、翻身二項(xiàng)中尚有部分功能，但不能獨(dú)立完成，其它三項(xiàng)完全不能（亦有部分年齡的影響），且“重

44、度精神發(fā)育遲滯”相當(dāng)于“重度智力缺損”，該傷殘程度相當(dāng)于《工標(biāo)》“二級(jí)”傷殘，該傷殘等級(jí)所對(duì)應(yīng)的護(hù)理依賴程度為“大部分護(hù)理依賴”。因此，被鑒定人目前精神傷殘的護(hù)理依賴程度應(yīng)評(píng)定為“大部分護(hù)理依賴”。,鑒定意見(jiàn),1.被鑒定人邱××目前的精神狀態(tài)診斷為“重度精神發(fā)育遲滯”,相當(dāng)于“重度智力缺損”。2.被鑒定人邱××的“重度精神發(fā)育遲滯”目前符合《道標(biāo)》（GB/ 18667-2002）“叁級(jí)傷殘”的評(píng)