綜合保障計劃附件doc

1、1上海市職工保障互助會綜合互助保障計劃（2016年7月版）總則為發(fā)揚(yáng)工人階級團(tuán)結(jié)友愛互助互濟(jì)的光榮傳統(tǒng)和方便單位參續(xù)保及適應(yīng)部分單位的需求，特設(shè)計推出本保障計劃。第一條本計劃為綜合型保障計劃，由A類、B類、C類、D類四個種類的保障計劃組成，參保單位在A類、B類和C類三項保障計劃中只能選擇一種參保，但可以同時參保D類保障計劃。第二條A類保障計劃由“在職職工住院補(bǔ)充醫(yī)療保障”、“在職職工住院起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助金保障”、“住院天數(shù)補(bǔ)助金保障（每天6

2、0元）”、“特種重病保障（二十二類重大疾病）”、“女性特種重病保障”和“意外傷害、重殘保障”等六個保障項目組成。（參保本計劃不能再另行參加“在職職工住院補(bǔ)充醫(yī)療保障計劃”和“在職職工住院補(bǔ)助金保障計劃—A型”）B類保障計劃由“在職職工住院補(bǔ)充醫(yī)療保障”、“特種重病保障（二十二類重大疾?。?、“女性特種重病保障”和“意外傷害、重殘保障”等四個保障項目組成。（參保本計劃不能再另行參加“在職職工住院補(bǔ)充醫(yī)療保障計劃”）C類保障計劃由“在職職工

3、住院起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助金保障”、“特種重病保障（二十二類重大疾?。薄ⅰ芭蕴胤N重病保障”和“意外傷害、重殘保障”等四個保障項目組成。（參保本計劃不能再另行參加“在職職工住院補(bǔ)助金保障計劃—A型”）D類保障計劃由“住院天數(shù)補(bǔ)助金保障（每天60元）”、“特種重病保障（二十二類重大疾?。?、“女性特種重病保障”和“意外傷害、重殘保障”等四個保障項目組成。保障對象第三條A類、B類、C類保障計劃的保障對象凡已參加上海市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職保

4、”）的單位，可作為投保人為本單位的在職職工選擇參加A類、B類和C類三項保障計劃之一。參保人數(shù)應(yīng)不少于本單位在職職工人數(shù)的75%，總?cè)藬?shù)8人（含8人）以下的，必須100%參保。第四條D類保障計劃的保障對象1、屬于“職?！狈秶脑诼毬毠ぃ?、不屬于“職保”范圍，女性未滿55周歲、男性未滿60周歲的從業(yè)人員。以上人員均可在所在單位統(tǒng)一組織下團(tuán)體參加本計劃。參保人數(shù)應(yīng)不少于本單位從業(yè)人員人數(shù)的75%，總?cè)藬?shù)8人（含8人）以下的，必須100%參保

5、。保障費(fèi)和保障期限第五條保障費(fèi)繳納標(biāo)準(zhǔn)：（一）A類保障計劃：每份保障費(fèi)男性225元，女性240元。（二）B類保障計劃：每份保障費(fèi)男性125元，女性140元。（三）C類保障計劃：每份保障費(fèi)男性110元，女性125元。（四）D類保障計劃：每份保障費(fèi)男性110元，女性125元。第六條被保障人在保障期限內(nèi)可參保A類或B類或C類保障計劃（三項只能選擇參保其中一項）一份和D類保障計劃兩份，超出的份數(shù)視作無效。第七條保障期限為1年，自參保單位向本會繳

6、納保障費(fèi)并交齊符合要求的參保材料，且經(jīng)本會同意承保并簽發(fā)《綜合互助保障計劃投保單》的次日零時（起保日）起到保障期滿日的24時止。期滿后另辦續(xù)保手續(xù)（起保日期與上期相同）。參保手續(xù)第八條參保時必須提供以下材料：1、本月或上月的《上海市社會保險費(fèi)繳納通知書》復(fù)印件；2、未參加本市“職?！钡膯挝辉趨⒓覦類保障計劃時須提供能正確反映單位從業(yè)人員人數(shù)報表的復(fù)印件；3、填寫完整并加蓋公章的《綜合互助保障計劃投保單》；3附件一（2016年7月版）在職

7、職工住院補(bǔ)充醫(yī)療保障條款第一條保障責(zé)任一、本計劃的保障責(zé)任范圍為在本市醫(yī)保部門認(rèn)定的醫(yī)院進(jìn)行以下4種情況的治療：1、住院治療；2、按住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的急診觀察室留院觀察治療（下同）；3、門診大病治療；4、家庭病床治療。二、參保后執(zhí)行30天免責(zé)期。免責(zé)期后，本會對個人自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用（包括門診大病的分類自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用；不包括住院起付標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用和住院、家庭病床分類自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用；不包括自費(fèi)費(fèi)用。下同）分別按一定比例給付補(bǔ)充醫(yī)療保障

8、金。三、給付標(biāo)準(zhǔn)：（一）住院、急診觀察室留院觀察、家庭病床治療補(bǔ)充醫(yī)療保障金的給付標(biāo)準(zhǔn)：1、統(tǒng)籌基金支付范圍以內(nèi)（起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下）屬于個人自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用，本會按該費(fèi)用的60%給付補(bǔ)充醫(yī)療保障金。2、統(tǒng)籌基金最高支付限額以上附加基金支付范圍之內(nèi)屬于個人自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用，本會按該費(fèi)用的70%給付補(bǔ)充醫(yī)療保障金。（二）門診大病治療補(bǔ)充醫(yī)療保障金的給付標(biāo)準(zhǔn)：分類自負(fù)的門診大病醫(yī)療費(fèi)用、統(tǒng)籌基金和附加基金支付范圍之內(nèi)屬于個人

9、自負(fù)部分的門診大病醫(yī)療費(fèi)用本會按該費(fèi)用的50%給付補(bǔ)充醫(yī)療保障金。四、補(bǔ)充醫(yī)療保障金的累計最高給付額：在保障期內(nèi)被保障人的補(bǔ)充醫(yī)療保障金累計最高給付額為4萬元，當(dāng)達(dá)到累計最高給付額時，保障責(zé)任終止。五、被保障人在保障期滿之日起10天內(nèi)續(xù)保，起保日與上期相同并取消30天的免責(zé)期（續(xù)保時新參保人員除外）。保障期滿10天后續(xù)保視作首次參保，仍須執(zhí)行30天免責(zé)期。六、被保障人在保障期限內(nèi)只能參保1份（含已單獨(dú)參保本計劃的份數(shù)），超出的份數(shù)視作無

10、效。第二條除外責(zé)任以下所列情況，本會不負(fù)給付補(bǔ)充醫(yī)療保障金的責(zé)任：1、在起保日已退休（含喪勞享受退休醫(yī)保待遇）的人員；2、已參保本會“在職職工住院補(bǔ)充醫(yī)療保障計劃”且在治療期間還未滿期；3、被保障人在參保前或在參保后30天免責(zé)期內(nèi)進(jìn)行治療的醫(yī)療費(fèi)用；4、保障期滿該次治療還未結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用且未續(xù)保，超出保障期的治療天數(shù)的醫(yī)療費(fèi)用；5、工傷、職業(yè)病的醫(yī)療費(fèi)用；6、住院起付標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用和住院、家庭病床的分類自負(fù)費(fèi)用；7、不屬于醫(yī)保報銷范圍

11、的個人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用；8、參保單位或被保障人的各種欺騙、作弊行為。9、鎮(zhèn)保人員。第三條保障金的申請和給付一、保障金的申請應(yīng)提供以下材料：1、經(jīng)參保單位蓋章的《住院醫(yī)療互助保障金給付申請表》；2、被保障人的身份證復(fù)印件；3、憑醫(yī)保憑證就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)專用收據(jù)原件和復(fù)印件（“門診大病”不用提供專用收據(jù)原件和復(fù)印件），零星報銷必須提供本市各區(qū)（縣）醫(yī)療保險事務(wù)中心或本市醫(yī)保部門認(rèn)可的外地醫(yī)療保險事務(wù)中心出具的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單和明細(xì)清單原件和醫(yī)療費(fèi)

12、專用收據(jù)復(fù)印件；4、出院小結(jié)或門診大病登記回執(zhí)、家庭病床建床證明或撤床小結(jié)復(fù)印件，以及本會認(rèn)為必須提供的其它證明材料；5、申請給付需提供被保障人的下列銀行賬戶材料之一：上海銀行或農(nóng)業(yè)銀行的本市借記卡、活期存折“戶名”頁復(fù)印件，交通銀行市職保會聯(lián)名卡或上海工會會員服務(wù)卡復(fù)印件。二、被保障人應(yīng)在醫(yī)院開具醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)或本市各區(qū)（縣）醫(yī)療保險事務(wù)中心（包括本市醫(yī)保部門認(rèn)可的外地醫(yī)療保險事務(wù)中心）出具醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單之日起5個工作日后向本會提出