醫(yī)院感染檢查工作

1、醫(yī)院感染管理督導(dǎo)檢查存在的主要問(wèn)題解析,XX市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心,概 述,為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，落實(shí)全市醫(yī)院感染管理督查及評(píng)價(jià)工作，按照省衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于開展醫(yī)院感染管理督導(dǎo)檢查工作的通知》要求，懷化市衛(wèi)計(jì)委制定了《關(guān)于開展2017年醫(yī)院感染管理市級(jí)督導(dǎo)檢查工作的通知》,2017年6月27日至28日，懷化市衛(wèi)計(jì)委組織抽調(diào)各縣市區(qū)院感專家組采取交叉檢查的方式依據(jù)《湖南省醫(yī)院感染管理督查評(píng)分細(xì)則》，采取實(shí)地查看現(xiàn)場(chǎng)、查閱有關(guān)資

2、料和考核等方法對(duì)懷化市13個(gè)縣市區(qū)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)督導(dǎo)檢查。本次督查包括縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦保院、民營(yíng)醫(yī)院、衛(wèi)生院、診所、衛(wèi)生室在內(nèi)共有92家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,一、組織機(jī)構(gòu)及院感建設(shè)1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)院感管理不夠重視，大部分醫(yī)院分管院長(zhǎng)及院感專職人員沒(méi)有參加過(guò)省市級(jí)院感相關(guān)培訓(xùn)。2、醫(yī)院建筑布局沒(méi)有院感專業(yè)人員參與，造成有些部門建筑布局不符合院感流程。3、未建立院感委員會(huì)會(huì)議制度，無(wú)院感委員會(huì)會(huì)議記錄，未

3、設(shè)立院感科無(wú)專職人員，未成立院感管理小組。4、二級(jí)以下大多醫(yī)院感染管理工作基本未開展。,二、規(guī)章制度與院感資料記錄1、二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本能完善建立醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，有記錄。少數(shù)醫(yī)院不能達(dá)到要求。2、二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)制度及記錄不全。,三、手衛(wèi)生1、大多數(shù)醫(yī)院存在手衛(wèi)生設(shè)施不完善（干手特別是洗手標(biāo)識(shí)缺）。院感科手衛(wèi)生督查工作不到位，重點(diǎn)部門沒(méi)有配備非手觸式水龍頭。2、醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、手衛(wèi)生正確率、

4、依從性有待加強(qiáng)。3、所有二級(jí)及以下醫(yī)院均未開展手衛(wèi)生依從性、知曉率、正確率的督查。,四、消毒滅菌與隔離1、多數(shù)醫(yī)院的一次性物品或消毒用品啟用后未標(biāo)注開啟時(shí)間。2、部分二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)以下所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)小型滅菌器使用、記錄、監(jiān)測(cè)不規(guī)范，消毒室不符合要求，設(shè)備陳舊落后，消毒滅菌鍋嚴(yán)重老化，消毒包不符合規(guī)范，包布、手術(shù)器械清洗不徹底，打包不符合規(guī)范，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)不到位。消毒劑使用不規(guī)范，3、部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)戊二醛使用原則及濃度監(jiān)測(cè)不了解，器

5、械滅菌方法選擇錯(cuò)誤，可高壓蒸氣滅菌的仍使用化學(xué)浸泡且缺乏監(jiān)測(cè)記錄或未監(jiān)測(cè)。,,,,五、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：1、醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測(cè)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，除縣人民醫(yī)院進(jìn)行了部分監(jiān)測(cè)。2、多數(shù)醫(yī)院對(duì)手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、耐藥菌監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)等無(wú)。,六、培訓(xùn)1、各醫(yī)院對(duì)醫(yī)護(hù)人員均有進(jìn)行培訓(xùn)，但培訓(xùn)廣度和深度不夠（未做到全員及知識(shí)點(diǎn)局限），大部分醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有接受培訓(xùn)，效果欠佳。2、培訓(xùn)后的總結(jié)、考核、效果評(píng)價(jià)等資料整理不全

6、或缺。,七、職業(yè)暴露1、少數(shù)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多數(shù)二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有制定職業(yè)暴露防護(hù)的相關(guān)規(guī)章制度、預(yù)案、流程等，2、職業(yè)暴露防護(hù)的設(shè)施配備不全，發(fā)生職業(yè)暴露后不知道正確處置流程，二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)暴露基本未上報(bào)，及追蹤調(diào)查，3、各醫(yī)院需加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員、 保潔員等醫(yī)院職工的職業(yè) 暴露防護(hù)培訓(xùn)。,八、手術(shù)部位感染防控：1、大多數(shù)醫(yī)院對(duì)預(yù)防手術(shù)部位感染的措施沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行，2、醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有握預(yù)防手術(shù)部位感染的措施，各醫(yī)院

7、需加強(qiáng)對(duì)預(yù)防手術(shù)部位感染的培訓(xùn)。,,九、安全注射1、部份醫(yī)務(wù)人員對(duì)安全注射方面的知識(shí)知曉不足2、對(duì)于一人一用一消毒（一人一用一廢棄）執(zhí)行不到位。,十、醫(yī)療廢物處置1、多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有醫(yī)療廢物分類不清，交接雙簽名未到位，2、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)路線不明確，醫(yī)療廢物管理不到位，醫(yī)療廢物處置不當(dāng)?shù)取?十一、超聲檢查1、有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超聲探頭消毒方法不正確，2、部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)超聲檢查時(shí)探頭未做到一人一用一消毒3、個(gè)別醫(yī)院超聲探頭沒(méi)有進(jìn)行

8、消毒。,十二、傳染病管理1、多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)腸道門診及發(fā)熱門診布局、流程不符要求。2、少數(shù)腸道門診、發(fā)熱門診流于形式無(wú)人坐診3、預(yù)、分診登記信息不全，4、發(fā)熱、腸道門診設(shè)施不全、安排欠合理。,解析,1、管理層面： 監(jiān)管力度不夠 缺乏有效監(jiān)管手段 醫(yī)院重視程度不夠 認(rèn)識(shí)與利益問(wèn)題 預(yù)防和控制措施不落實(shí)

9、 有關(guān)管理、技術(shù)規(guī)范有待完善,2、技術(shù)層面 基礎(chǔ)性工作薄落 消毒、操作、監(jiān)測(cè)、研究 全員性參與薄落 感染預(yù)防、控制與臨床實(shí)踐脫節(jié),3、專業(yè)人員隊(duì)伍方面 知識(shí)結(jié)構(gòu)和專業(yè)水平需要不斷提高 隊(duì)伍的穩(wěn)定與發(fā)展仍面臨主、客觀問(wèn)題,,面臨的形勢(shì),MRSA的傳播警示：傳染病在醫(yī)院內(nèi)傳播必須引起高度重視、

10、頻發(fā)難治的多重耐藥菌流行對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅侵入性診療技術(shù)語(yǔ)廣泛應(yīng)用增加了醫(yī)院感染的危險(xiǎn)醫(yī)院感染易感人群不斷增加和擴(kuò)大 ....老齡化、化療、病毒攜帶者等,,,,,整改,1、各單位按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求落實(shí)。2、健全院感管理組織與持續(xù)改進(jìn)。3、深化院感知識(shí)培訓(xùn)。4、加強(qiáng)院感資料的整理與管理，及時(shí)做好各項(xiàng)記錄。5、加強(qiáng)消毒隔離制度落實(shí)與監(jiān)測(cè)。6、做好院感重點(diǎn)部門督查指導(dǎo)工作。,醫(yī)院感染管理工作的努力方向,

11、實(shí)施《醫(yī)院感染管理辦法》 從管理層面進(jìn)一步明確醫(yī)院在預(yù)防和控制醫(yī)院感染方面的責(zé)任、義務(wù)以及應(yīng)當(dāng)遵循的原則，強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管職責(zé)，以維護(hù)人民群眾的就醫(yī)安全及醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。,宗旨,1、預(yù)防和控制醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染2、保證醫(yī)療質(zhì)量3、保障患者醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全,醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施,1、建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，分析危險(xiǎn)因素，采取預(yù)防控制措施。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，隔離技術(shù)規(guī)范。3、醫(yī)

12、務(wù)人員手衛(wèi)生、診療環(huán)境衛(wèi)生、無(wú)菌技術(shù)操作、職業(yè)安全防護(hù)等符合規(guī)定要求。,醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施,4、消毒藥械、一次性醫(yī)療器械器具符合國(guó)家規(guī)定。5、嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測(cè)管理。6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告、控制和處理措施。,人員培訓(xùn),1、建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術(shù)人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。2、建立醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)和考核制度，加強(qiáng)繼續(xù)教育提

13、高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。3、醫(yī)院感染專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專業(yè)知識(shí)，并能夠承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。制定本機(jī)構(gòu)工作人員的培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。,人員培訓(xùn),4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)、落實(shí)醫(yī)院感染管理制度、工作規(guī)范及要求5、工勤人員應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知

14、識(shí)，并在工作中正確運(yùn)用。,建議,1、各及醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照要求設(shè)立醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)，二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立專職人員，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要設(shè)立專職或兼職人員管理醫(yī)院感染工作，二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)按床位比配備專（兼）職人員，按照規(guī)定要求，根據(jù)實(shí)際情況召開相關(guān)會(huì)議。院感管理部門積極開展院感相關(guān)工作，工作要求記錄歸總，并依據(jù)醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)，根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，完善相關(guān)規(guī)章制度。,2、院領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染工作的重視，加強(qiáng)專職人員的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，參加衛(wèi)生廳組織

15、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理人員崗位培訓(xùn)。3、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，定期培訓(xùn)，使制度落實(shí)到實(shí)處。加強(qiáng)院科兩級(jí)各層級(jí)人員醫(yī)院感染各項(xiàng)制度、消毒隔離等相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，尤其是加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生員的培訓(xùn)，使各項(xiàng)制度落到實(shí)處。,4、加強(qiáng)手術(shù)室的管理，開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，落實(shí)監(jiān)測(cè)工作，確保監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，并將結(jié)果分析，按每個(gè)月反饋到各個(gè)科室。5、嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理相關(guān)法律法規(guī)對(duì)廢物進(jìn)行管理、收集、分類，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)考核，科室定期進(jìn)行自查。,6、完善手

16、衛(wèi)生設(shè)施，增加干手設(shè)備，加強(qiáng)院科兩級(jí)手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)、手衛(wèi)生依從性和正確性的督導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員依從性及正確率。7、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要嚴(yán)格遵照院感相關(guān)技術(shù)規(guī)范工作。定期對(duì)戊二醛、紫外線燈管進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有更換及監(jiān)測(cè)記錄可查，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)室壓力鍋和小型滅菌器要進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，確保醫(yī)療安全。,8、完善對(duì)發(fā)熱、腸道門診的管理，在門診大廳設(shè)置傳染病預(yù)檢分診處，配備專職人員作好預(yù)檢分診、登記工作。9、應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，抽吸的無(wú)菌溶媒、皮試、一次