王金輝跟講課

1、跟骨骨折的分型與治療,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,概述,跟骨骨折占全身骨折的2%，占跗骨骨折60%跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占跟骨骨折75%,概述,保守治療撬撥復(fù)位Bell-切開復(fù)位CT-分類，手術(shù)技術(shù)，內(nèi)固定物，康復(fù)指標(biāo)的革新,跟骨的骨與X線解剖,888888,距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)度,內(nèi)翻 25-30º外翻 5-10º,跟骨骨折的放射學(xué)評(píng)價(jià),跟骨平片跟骨側(cè)位片跟骨軸位片足正位片踝正位片Broden位跟骨CT,B&#

2、246;hler’s angle（25-40º）,,,b,Gissane’s angle（120-145º）,,,g,,,,,,,,,,跟骨關(guān)節(jié)外骨折,跟骨結(jié)節(jié)骨折前突骨折跟骨內(nèi)側(cè)突骨折,,,跟骨內(nèi)側(cè)突骨折,,,跟骨關(guān)節(jié)外骨折的治療,切開復(fù)位固定明顯移位的跟骨結(jié)節(jié)骨折,跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的損傷機(jī)制,剪切應(yīng)力骨折壓縮應(yīng)力骨折,,,初級(jí)骨折線,剪切應(yīng)力時(shí)形成自后內(nèi)至前外的骨折線（上內(nèi)骨塊）壓縮應(yīng)力時(shí)形成自外而內(nèi)的骨折

3、線（跟骨外側(cè)面的倒Y形骨折線，前外骨塊）,,,跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的分型,基于平片基于CT,分型,基于平片 注重Bohler角，以Essex-Lopresti(1952)為代表：舌型關(guān)節(jié)塌陷型,舌型,關(guān)節(jié)塌陷型,分型,基于CT 注重跟骨后關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)。以 Sanders為代表，靠骨折線和骨折塊多少來(lái)分型,Zwipp分型,跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的Sanders分型,I型 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位〈2mmII型 骨折明顯移位，含一條骨折線兩個(gè)骨

4、折塊III型 骨折明顯移位，含兩條骨折線三個(gè)骨折塊IV型 骨折明顯移位，含三條骨折線四個(gè)骨折塊及以上,,,A,B,C,Sanders 分型,Sanders分型,I型 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位〈2mm,Sanders 分型,II型 骨折明顯移位，含一條骨折線兩個(gè)骨折塊,Sanders分型,III型 骨折明顯移位，含兩條骨折線三個(gè)骨折塊,Sanders分型,IV型 骨折明顯移位，含三條骨折線四個(gè)骨折塊及以上,跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療,保守

5、治療撬撥復(fù)位半切開治療切開復(fù)位,保守治療的指征,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位〈2mm,無(wú)后足畸形嚴(yán)重心血管或嚴(yán)重糖尿病患者不能行走的老人，半身不遂者及不合作者多發(fā)創(chuàng)傷,保守治療的方法,石膏固定功能治療,功能治療的方法,受傷當(dāng)天--嚴(yán)格臥床，患肢抬高，患足包扎及冰敷處理傷后2~6天--踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)6~10天--距下關(guān)節(jié)內(nèi)外翻活動(dòng)12周以后--逐漸負(fù)重,手術(shù)治療的方法,撬撥復(fù)位，K-wire固定有限切開復(fù)位 semi-ope

6、n切開復(fù)位,撬撥復(fù)位,撬撥復(fù)位的指征,舌型骨折Sanders II型骨折,撬撥復(fù)位的方法,影象增強(qiáng)器的使用骨折的復(fù)位復(fù)位骨折的固定,撬撥復(fù)位1,撬撥復(fù)位2,撬撥復(fù)位3,撬撥復(fù)位4,有限切開復(fù)位指征,嚴(yán)重軟組織挫傷開放骨折筋膜間隔綜合征微小移位,有限切開復(fù)位的方法,骨折的復(fù)位外側(cè)切開植骨骨折的固定,切開復(fù)位指征,Sanders II,III型，骨塊移位 〉2mm軟組織條件好發(fā)生并發(fā)癥機(jī)會(huì)小患者能配合,切開復(fù)位的方法,

7、廣泛外側(cè)入路與鋼板內(nèi)固定,廣泛外側(cè)入路,6888888 片,手術(shù)入路,手術(shù)步驟1,手術(shù)步驟2,手術(shù)步驟3,,Broden’s view,,Broden’s view,廣泛切開有限內(nèi)固定,螺釘與克氏針的應(yīng)用,手術(shù)入路,手術(shù)步驟1,手術(shù)步驟2,手術(shù)步驟3,手術(shù)步驟4,手術(shù)步驟5,鋼板固定術(shù)后處理,術(shù)后第2天，冷凍療法術(shù)后第3天~6周，15Kg部分負(fù)重術(shù)后10~12周增加負(fù)重至體重有大塊骨植入的須部分負(fù)重至3個(gè)月關(guān)節(jié)活動(dòng)

8、練習(xí),有限內(nèi)固定術(shù)后處理,無(wú)石膏者，允許早期關(guān)節(jié)活動(dòng)克氏針術(shù)后6周去除術(shù)后3個(gè)月負(fù)重有石膏固定者，術(shù)后2周去除石膏,跟骨骨折合并癥,距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎足跟增寬及腓骨肌腱撞擊綜合征腓腸神經(jīng)炎平足，肢體短縮及跟腱變短跟骨跖側(cè)骨刺及足跟痛,跟骨骨折合并癥,皮壞死感染及跟骨骨髓炎跟骨缺血性壞死腓腸神經(jīng)瘤,影響傷口愈合的因素,手術(shù)距創(chuàng)傷的時(shí)間皮膚縫合方法BMI(Kg/m2)指數(shù)吸煙年齡>50歲者，糖尿

9、病患者，預(yù)后較差術(shù)前有否固定，術(shù)中植骨類型，術(shù)后有否引流與預(yù)后無(wú)關(guān),Nicholas報(bào)告61例跟骨骨折平均隨訪16個(gè)月,3例行ORIF一期距下關(guān)節(jié)融合平均傷口愈合時(shí)間為47天43例傷口愈合好，21例出現(xiàn)傷口合并癥需要進(jìn)一步處理，其中9例有淺表傷口裂開，12例為深部裂開，2例深部感染，出現(xiàn)全層皮壞死持續(xù)傷口不愈合，需行游離皮瓣，1例皮瓣手術(shù)后出現(xiàn)骨髓炎。,各種因素導(dǎo)致皮膚合并癥,受傷與手術(shù)時(shí)間：4.8天-16.6%；10天-42

10、.5%皮膚縫合方式：?jiǎn)螌?58%；雙層-28%吸煙：導(dǎo)致傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)BMI（kg/m2）指數(shù)：BMI越大傷口愈合時(shí)間越長(zhǎng),跟骨軟組織問(wèn)題分類,Type 1 閉合骨折切開復(fù)位內(nèi)固定切口不能關(guān)閉Type 2 切開復(fù)位后切口裂開Type 3 開放骨折伴軟組織缺失，骨無(wú)丟失Type 4 創(chuàng)傷性軟組織及骨缺失Type 5 跟骨骨髓炎Type 6 跟骨表面慢性不穩(wěn)定瘢痕,Treatment Algorithm,預(yù)后,與預(yù)后相關(guān)的

11、一些因素,治療方法手術(shù)技巧功能鍛煉,病人的隨訪及功能評(píng)定,足部評(píng)分 美國(guó)足踝創(chuàng)傷協(xié)會(huì)之足部評(píng)分 Maryland Foot Score,美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)之足踝臨床評(píng)分系統(tǒng)疼痛 (40分)功能(50分) 活動(dòng)受限及支撐情況（10分） 最大行走距離（5分） 行走路面（5分） 步姿異常（8分） 矢狀面運(yùn)動(dòng)(跖屈及背屈)（8分） 后足運(yùn)動(dòng)(內(nèi)旋及外旋)（6分） 踝及后足穩(wěn)定性(前后

12、向及內(nèi)外翻)（8分）對(duì)線(10分)很好90-100,好80-89,一般70-79,差<=69,內(nèi)側(cè)入路？外側(cè)入路？雙側(cè)入路？,Mcreynolds 報(bào)告108例跟骨骨折采用內(nèi)側(cè)入路,78%的病人評(píng)分為好或很好感染率小于1%12%的患者需要后期行距下關(guān)節(jié)融合,Bezes 報(bào)告120例跟骨骨折應(yīng)用外側(cè) 入路,80%評(píng)分為好或很好感染率為5%皮壞死率8%2.5%需于后期行距下關(guān)節(jié)融合,Sanders 報(bào)告120

13、例跟骨骨折應(yīng)用外側(cè)入路,Sanders 報(bào)告120例跟骨骨折應(yīng)用外側(cè)入路,Diego報(bào)告41例跟骨骨折切開有限內(nèi)固定（平均4.2年隨訪）,31例（76%）好或很好5例（12%）一般5例（12%）差,植骨？,（3周）,,病例5,跟骨骨折畸形愈合,,I型巨大的外側(cè)壁外生骨疣，有或無(wú)距下關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)炎II型巨大的外側(cè)壁外生骨疣，伴有距下關(guān)節(jié)炎III型巨大的外側(cè)壁外生骨疣，伴有嚴(yán)重距下關(guān)節(jié)炎，跟骨體畸形愈合致后足內(nèi)翻或外翻畸形,

14、畸形愈合的分型(Sanders分型）,,畸形愈合的治療,腓骨肌腱松解外生骨疣切除外側(cè)關(guān)節(jié)面切除早期關(guān)節(jié)活動(dòng),Sanders I型的治療,腓骨肌腱松解外生骨疣切除距下關(guān)節(jié)原位融合骨痂植骨,Sanders II型的治療,腓骨肌腱松解外生骨疣切除距下關(guān)節(jié)融合截骨矯形恢復(fù)后足短縮畸形,Sanders III型的治療,Sanders 報(bào)告26例跟骨骨折畸形愈合（隨訪32個(gè)月）,I型7例，6例結(jié)果滿意，恢復(fù)50%距下關(guān)節(jié)活動(dòng)，外側(cè)撞