高血壓的防治-醫(yī)學(xué)精品課件

1、高血壓的防治,病例匯報(bào),患者于某，女，60歲，主 訴：突發(fā)頭暈8小時(shí)?，F(xiàn)病史： 患者于8小時(shí)前開始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈， 伴有全身乏力、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物， 測(cè)血壓“200/110mmHg”，為進(jìn)一步診治急來(lái)我院急診就診，完善顱腦CT未見明顯異常，急診以“高血壓”收入院。 既往體健，1哥1妹患有“高血壓”病史。,查體及輔助檢查,查體：Bp 175/90mmHg，余未見明顯陽(yáng)性體征。輔助檢查：顱腦CT：未見明顯異常；心電

2、圖：竇性心律，大致正常心電圖初步診斷：高血壓3級(jí) 很高危,查體及輔助檢查,生化系列36項(xiàng)：總膽固醇6.01mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇4.23mmol/L，余正常皮質(zhì)醇(16時(shí))380.3nmol/L，皮質(zhì)醇(8時(shí))415.8nmol/L，皮質(zhì)醇(0時(shí))161.3nmol/L，血管緊張素II、血漿醛固酮無(wú)異常心臟彩色多普勒檢查：左室舒張功能減退，EF72％。腎及腎動(dòng)靜脈彩超：雙腎動(dòng)脈呈硬化改變；胸部正側(cè)位：雙肺紋理增多；腹

3、部彩超：未見明顯異常；,入院后治療,拜新同（硝苯地平控釋片）30mg1片 qd po 降壓尼膜同（尼莫地平）30mg tid po 改善微循環(huán)西比靈（氟桂利嗪膠囊）5mg qn po長(zhǎng)春胺緩釋膠囊 30mg 1粒 bid po敏使朗（倍他司汀片）6mg tid,入院1周血壓控制水平,血壓主要取決于心輸出量和體循環(huán)周圍血管阻力平均動(dòng)脈壓（MBP）=心輸出量（CO）×總外周血管阻力（PR）心輸出量=每

4、搏輸出量×心率,高血壓的概念及診斷標(biāo)準(zhǔn),原發(fā)性高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征。診斷高血壓1.非同日3次，診室收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg2.患者既往高血壓史，正在使用降壓藥物，血壓正常家庭血壓≥135/85mmHg；動(dòng)態(tài)血壓白天≥135/85mmHg，或24小時(shí)平均值≥130/80mmHg為高血壓診斷的閾值。,飲食升壓：高鹽、高蛋白質(zhì)、高飽和脂肪酸/多不飽和酸比值、飲酒、

5、葉酸缺乏鉀攝入與血壓負(fù)相關(guān),與高血壓發(fā)病有關(guān)的因素,高血壓常見癥狀,頭痛：高血壓引起的頭痛多半在后腦部位，有時(shí)伴有惡心、嘔吐感。若經(jīng)常頭痛劇烈又惡心作嘔，這是向惡性高血壓轉(zhuǎn)化的特有癥狀。,眩暈：女性患者出現(xiàn)的較多。如果因高血壓出現(xiàn)暈眩，感到身體失去平衡，步行困難和天旋地轉(zhuǎn)，就可能是腦充血或腦卒中的先兆。,煩躁、心悸、失眠：患者性情急躁，遇事敏感，易激動(dòng)。心悸、失眠較常見，失眠多為入睡困難或早醒、睡眠不實(shí)、惡夢(mèng)、易驚醒。,注意力不集中，

6、記憶減退：注意力容易分散，近期記憶減退，常很難記住近期的事，而對(duì)過(guò)去的事記憶猶新。隨病情逐漸加重。,耳鳴、腰酸肩痛：高血壓引起的耳鳴都是雙耳耳鳴，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，耳鳴嚴(yán)重。且高血壓病人會(huì)有經(jīng)常性的腰酸肩痛、頸背部肌肉酸痛,肢體麻木：常見手指、足趾麻木或皮膚如蟻行感或肌肉緊張、酸痛，有些病人感覺手指不靈活。因此，有時(shí)被誤診為神經(jīng)炎、風(fēng)濕痛。,體征,一般較少，周圍血管搏動(dòng) 、血管雜音、心臟雜音等重點(diǎn)檢查的項(xiàng)目。應(yīng)重視的是頸部、背部?jī)蓚?cè)肋脊角、

7、上腹部臍部?jī)蓚?cè)、腰部肋脊角處血管雜音，較常見。心臟聽診可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音或收縮雜音喀喇音。腹部腫塊提示多囊腎或嗜鉻細(xì)胞瘤；股動(dòng)脈搏動(dòng)延遲出現(xiàn)或缺如，下肢血壓明顯低于上肢血壓，提示主動(dòng)脈狹窄；向心性肥胖、紫紋與多毛，提示皮質(zhì)醇增多癥。,實(shí)驗(yàn)室檢查,基本項(xiàng)目：生化系列（鉀、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、肌酐、血同型半胱氨酸）；血細(xì)胞系列分析（血紅蛋白、血細(xì)胞比容）；尿液分

8、析（蛋白、糖、尿沉渣鏡檢）；心電圖；心臟彩超選擇項(xiàng)目：血漿腎素活性、血尿醛固酮、血尿皮質(zhì)醇、血尿兒茶酚胺；血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素、腎和腎上腺超聲、CT、MRI、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等。有并發(fā)癥者，進(jìn)行相應(yīng)心、腦、腎功能檢查。,血壓水平分類及定義,高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn),影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,《中國(guó)高血壓基層管理指南（2014修訂版）》,高血壓是一種心血管綜合征，對(duì)患者要進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)心血管危險(xiǎn)度來(lái)決定

9、治療措施。長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式改善是高血壓治療的基石，合理使用降壓藥是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵,高血壓降壓治療的血壓目標(biāo),1. 一般高血壓：<140/<90 mmHg；2. 老年（65~79 歲）：<150/<90 mmHg，可耐受則可降至 <140/<90 mmHg；3. 80 歲以上：<150/<90 mmHg；4. 一般糖尿?。?lt;130/<80 mmHg；病程長(zhǎng)病情重 <

10、;140/<90 mmHg；5. 一般慢性腎病：<130/<80 mmHg；透析：<140/<90 mmHg；6. 一般冠心?。?lt;130/<80 mmHg；病情重 <140/<90 mmHg；7. 腦血管?。?lt;140/<90 mmHg；8. 心力衰竭：<130/<80 mmHg.,血壓達(dá)標(biāo)的時(shí)間,在患者能耐受的情況下，推薦盡早血壓達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。

11、治療2-4周，評(píng)估血壓是否達(dá)標(biāo)，如達(dá)標(biāo)，則維持治療；如未達(dá)標(biāo)，及時(shí)調(diào)整用藥方案。對(duì)1-2級(jí)高血壓患者，用藥后4-12周達(dá)標(biāo)，對(duì)治療耐受性差或高齡老年人達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。,生活方式干預(yù),減少脂肪攝入 減輕體重 增加運(yùn)動(dòng),1,減少鈉鹽攝入 <6g/天,2,補(bǔ)充鉀鹽 不伴高血鉀危險(xiǎn)因素,3,戒煙限酒,4,減輕精神壓力，保持心態(tài)平衡,5,必要時(shí)補(bǔ)充葉酸制劑,6,高血壓藥物治療原則,盡量使用長(zhǎng)效藥；盡量使用聯(lián)合治療或復(fù)方制劑。,1

12、,建議血壓水平＜160/100mmHg，或低危、部分中危患者初始用小劑量單藥治療；,2,對(duì)血壓水平≥160/100mmHg，或血壓水平高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊撸善鹗加眯┝柯?lián)合治療或復(fù)方制劑。,3,常用降壓藥物及聯(lián)合使用,優(yōu)先推薦以下6種聯(lián)合方案,二氫吡啶類鈣拮抗劑+ACEI二氫吡啶類鈣拮抗劑+ARB ACACEI+小劑量噻嗪類利尿劑ARB+小劑量噻嗪類利尿劑 AD

13、二氫吡啶類鈣拮抗劑+小劑量噻嗪類利尿劑CD二氫吡啶類鈣拮抗劑+小劑量β受體阻滯劑 CB,鈣拮抗劑CCB,二氫吡啶類鈣拮抗劑無(wú)絕對(duì)禁忌證，起效迅速、降壓作用強(qiáng)；對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響；我國(guó)抗高血壓臨床試驗(yàn)的證據(jù)較多，均證實(shí)其可顯著減少腦卒中事件；故推薦基層使用二氫吡啶類鈣拮抗劑；適用于大多數(shù)類型的高血壓，尤對(duì)老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用；可單藥或與其它4類藥聯(lián)合應(yīng)

14、用；對(duì)伴有心力衰竭或心動(dòng)過(guò)速者應(yīng)慎用二氫吡啶類鈣拮抗劑，少數(shù)患者可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等副作用。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI,降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)較多，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響；適用于1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益；可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用；對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用

15、；血肌酐>3mg/dl慎用注意咳嗽等副作用，偶見血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。,血管緊張素II受體拮抗劑ARB,降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響；適用于1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)高血壓合并左室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也適用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者；可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用；對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；偶見血管神

16、經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。,噻嗪類利尿劑D,降壓作用明確，小劑量噻嗪類利尿劑適用于1-2級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一；利尿劑尤對(duì)老年高血壓、心力衰竭患者有益；可與ACEI或ARB、鈣拮抗劑合用；小劑量噻嗪類利尿劑基本不影響糖脂代謝；大劑量利尿劑對(duì)血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響，要注意定期檢查血鉀、血糖及尿酸；痛風(fēng)為禁忌證。,-受體阻滯劑,降壓作用明確，小劑量適用于高血壓伴心梗后、冠心病心絞痛、快速性心律

17、失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率80次/分及以上）的1-2級(jí)高血壓；對(duì)心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用；可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用；對(duì)哮喘及二、三度房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用；慎用于慢性阻塞性肺氣腫、糖耐量異常者或運(yùn)動(dòng)員；大劑量長(zhǎng)期使用對(duì)糖脂代謝的影響，高選擇性-受體阻滯劑對(duì)糖脂代謝影響不大。注意支氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)緩等副作用；不要突然停藥，以免發(fā)生撤藥綜合征；,固定低劑量復(fù)方制劑,常用的一類高血壓治療藥物，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療

18、的依從性。我國(guó)傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑有明確的降壓作用且價(jià)格低廉，可作為基層（尤其對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)）降壓藥的一種選擇，包括復(fù)方制劑有復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號(hào)）、珍菊降壓片等。使用固定復(fù)方制劑時(shí)，要掌握其組成成分的禁忌證和可能的不良反應(yīng)。,2016年加拿大高血壓指南高血壓合并癥處理,冠心病,1,收縮性心衰,2,急性缺血性卒中,3,非糖尿病腎病,4,糖尿病,5,冠心病,合并冠心病的高血壓患者推薦應(yīng)用ACEI或

19、ARB治療；不伴心衰、心?；蚬跔顒?dòng)脈旁路手術(shù)史的穩(wěn)定性心絞痛患者，β受體阻滯劑或CCB均可作為初始治療選擇；不推薦應(yīng)用短效CCB；確診冠心病的患者，在追求收縮壓達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)避免舒張壓≤60 mmHg。近期發(fā)生心梗的患者，初始治療應(yīng)包括b受體阻滯劑與ACEI，不耐受ACEI者可用ARB替代；不能耐受β受體阻滯劑治療或治療無(wú)效者，可選用CCB。,收縮性心衰,伴收縮性心衰的高血壓患者初始治療應(yīng)包括ACEI與β受體阻滯劑；不耐受ACEI者可用A

20、RB替代；血壓不能控制者可謹(jǐn)慎應(yīng)用ACEI聯(lián)合ARB，但需要密切監(jiān)測(cè)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（低血壓、高血鉀或腎功能惡化）。,急性缺血性卒中,發(fā)病72小時(shí)之內(nèi)的急性缺血性卒中患者，若不適于溶栓治療，不建議常規(guī)進(jìn)行降壓治療。若血壓超過(guò)220/120 mmHg，可靜脈用藥將血壓降低15%左右，24小時(shí)內(nèi)降幅不超過(guò)25%。擬接受溶栓治療者，需將血壓控制在185/110 mmHg以下。急性期過(guò)后，應(yīng)積極為卒中患者進(jìn)行降壓治療，其血壓目標(biāo)值為＜14

21、0/90 mmHg； ACEI與噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療是優(yōu)選的治療方案。,非糖尿病腎病,伴非糖尿病腎病的高血壓患者的血壓控制目標(biāo)為<140/90 mmHg。高血壓伴蛋白尿腎病時(shí)首選ACEI，不耐受者用ARB替代。需要聯(lián)合用藥者可選擇噻嗪類利尿劑，伴有慢性腎病與容量負(fù)荷增重者可用袢利尿劑替代。非蛋白尿腎病患者不建議聯(lián)合應(yīng)用ACEI與ARB。,糖尿病,高血壓伴糖尿病患者的降壓目標(biāo)值為<130/80 mmHg，推薦ACEI或ARB作