醫(yī)療保險理賠申請單

1、醫(yī)療保險理賠申請單上聯(lián)保險人留存（本申請單復(fù)印有效）理賠申請指引須知：理賠申請指引須知：1.清楚、完整、正確填寫員工編號。2.每次就診費用請分欄填寫；請?zhí)顚懤碣r收據(jù)數(shù)量、收據(jù)金額，及其合計數(shù)。3.每次就診的病歷資料與對應(yīng)的醫(yī)療收據(jù)放在一起，并釘附在理賠申請單后，勿粘貼。勿粘貼。4.費用類別填寫：1—門診；2—住院；3—生育；4—體檢；5—其他。5.理賠時請?zhí)峁┽t(yī)療收據(jù)原件、門診病歷、各項檢查報告、住院小結(jié)、住院費用明細清單等原件或復(fù)印件

2、。6.復(fù)審請附初審?fù)藛稳抠Y料及補充資料，并附上個人賠款清單。員工編號員工姓名性別工作地聯(lián)系電話年齡身份證號劃款帳號（含開戶行）員工填寫保險公司填寫診治日期費用類別收據(jù)數(shù)量收據(jù)金額本保險年度住院次數(shù)理賠的事故原因或疾病名稱（診斷或病因）核賠意見退單數(shù)合計特別說明：被保險人及連帶被保險人聲明及授權(quán)：被保險人及連帶被保險人聲明及授權(quán)：1.上述各項填報及本人提供的一切資料完全屬實。如有虛假不實或隱瞞情況，貴公司有權(quán)拒賠保險賠償金并依法追究法律