2006中國(guó)越野錦標(biāo)賽參賽報(bào)名表

1、14請(qǐng)用清晰字跡填寫請(qǐng)用清晰字跡填寫參賽車輛資料參賽車輛資料：廠牌型號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)碼底盤號(hào)碼兩驅(qū)四驅(qū)發(fā)動(dòng)機(jī)排量出廠年份輪胎廠牌車身顏色渦輪增壓用油有無(wú)汽油柴油民用汽油：汽油92＃（原93＃）□95＃（原97＃）□民用柴油：5＃柴油□0＃柴油□－10＃柴油－20＃柴油□－35＃柴油□－50＃柴油□車輛所用油品標(biāo)號(hào)賽油：（油品描述／油品數(shù)量）組別T4組（卡車）□請(qǐng)閱讀后面的聲明并簽名，內(nèi)容填寫不全報(bào)名無(wú)效請(qǐng)閱讀后面的聲明并簽名，內(nèi)容填寫不全報(bào)名

2、無(wú)效。僅供賽事官員填寫收件日期接受日期組別比賽號(hào)碼報(bào)名人報(bào)名人聯(lián)系電話車隊(duì)名稱車隊(duì)執(zhí)照號(hào)車隊(duì)通訊頻點(diǎn)無(wú)□有□（請(qǐng)描述）身份車手第一副駕駛（第一領(lǐng)航員）第二副駕駛（第二領(lǐng)航員）姓名性別血型出生日期籍貫健康狀況照片照片照片□身份證□回鄉(xiāng)證□護(hù)照□身份證□回鄉(xiāng)證□護(hù)照□身份證□回鄉(xiāng)證□護(hù)照證件號(hào)碼駕駛證號(hào)碼參賽執(zhí)照號(hào)碼工作單位通訊地址郵政編碼：郵政編碼：郵政編碼：聯(lián)系人固定電話移動(dòng)電話傳真電子郵箱人身意外傷害險(xiǎn)保單號(hào)：保單號(hào)：保單號(hào)：（外籍選

3、手填寫）期限：期限：期限：醫(yī)療急救險(xiǎn)保單號(hào)：保單號(hào)：保單號(hào)：（外籍選手填寫）期限：期限：期限：個(gè)人旅游險(xiǎn)保單號(hào)：保單號(hào)：保單號(hào)：（外籍選手填寫）期限：期限：期限：緊急聯(lián)系人及電話20182018中國(guó)環(huán)塔中國(guó)環(huán)塔(國(guó)際國(guó)際)拉力賽拉力賽暨中國(guó)汽車越野錦標(biāo)賽新疆分站賽暨中國(guó)汽車越野錦標(biāo)賽新疆分站賽（T4組）34銀行電匯銀行電匯收款人：新疆環(huán)塔汽摩運(yùn)動(dòng)俱樂(lè)部（有限責(zé)任公司）開戶銀行：中國(guó)工商銀行烏魯木齊市北京南路支行收款賬號(hào)：30020195

4、09024550929行號(hào)：102881001950請(qǐng)將填寫完備的表格寄交并附上：(1)報(bào)名款項(xiàng)及匯款單憑證復(fù)印件；(2)每一申請(qǐng)人的身份證和駕駛執(zhí)照(賽員和車隊(duì)成員)的扉頁(yè)照片復(fù)印件；(3)每位參賽者(賽員和車隊(duì)成員)的3張2寸照片，請(qǐng)?jiān)诒趁鎸懮闲彰?請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀組織者要求報(bào)名參賽人員必須簽署的如下聲明，簽字后立即生效。請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀組織者要求報(bào)名參賽人員必須簽署的如下聲明，簽字后立即生效。聲明聲明我已閱讀過(guò)本賽事發(fā)布的規(guī)則，我已詳細(xì)閱讀

5、了2018中國(guó)環(huán)塔(國(guó)際)拉力賽暨中國(guó)汽車越野錦標(biāo)賽新疆分站賽的相關(guān)規(guī)則，并同意接受規(guī)則以及中國(guó)汽車摩托車運(yùn)動(dòng)聯(lián)合會(huì)頒布的其他規(guī)定和國(guó)際汽聯(lián)《運(yùn)動(dòng)總則》的約束。倘若此報(bào)名被組織者接受并獲準(zhǔn)參加比賽，本人在參加2018中國(guó)環(huán)塔(國(guó)際)拉力賽暨中國(guó)汽車越野錦標(biāo)賽新疆分站賽時(shí)，同意在比賽過(guò)程中及在退出比賽后，如發(fā)生我本人，我方賽手，車組人員，工作人員和乘客的死亡、受傷或財(cái)產(chǎn)的損失情況時(shí)，由本人自己負(fù)責(zé)，不會(huì)強(qiáng)調(diào)任何原因而向本次賽事的組織者、承

6、辦者、賽事組委會(huì)、贊助商、賽事組委會(huì)任命的官員、服務(wù)人員、代表、代理機(jī)構(gòu)，以及參與組織、贊助本次賽事有關(guān)的任何軍隊(duì)、地方機(jī)構(gòu)、全體員工、任何公司、個(gè)人和任何有關(guān)團(tuán)體及有關(guān)人員采取追究、索賠等行為。尤其在進(jìn)入賽段的比賽中，上述保證將擴(kuò)展到任何其他參賽者、服務(wù)人員及代理機(jī)構(gòu)。我聲明賽員具備比賽要求的能力，賽車和裝備符合賽事要求。我按照規(guī)則規(guī)定附上報(bào)名費(fèi)并已按照規(guī)則的要求辦理了有效的人身意外傷害和醫(yī)療保險(xiǎn)。我聲明承擔(dān)賽事期間報(bào)名車輛因不具備保

7、險(xiǎn)而產(chǎn)生的所有責(zé)任和索賠要求。我同意并接受大會(huì)組織者為參賽人員提供的各項(xiàng)保險(xiǎn)條款及保額。我同意如果賽員患有慢性、急性或其他影響其正常控制賽車的疾病或傷殘，不報(bào)名參加比賽。我作為報(bào)名者聲明按照國(guó)際汽聯(lián)《運(yùn)動(dòng)總則》第123條款的規(guī)定，我為我車手、維修人員、車隊(duì)工作人員、乘客及隨行人員的一切行為和過(guò)失負(fù)責(zé)。我聲明此報(bào)名表所填內(nèi)容都經(jīng)我核實(shí)，情況屬實(shí)。報(bào)名人簽名：日期：車手簽名：日期：第一領(lǐng)航員簽名：日期：第二領(lǐng)航員簽名：日期：車隊(duì)工作人員一簽