上海市計(jì)劃生育家庭特別扶助對象申領(lǐng)表

1、上海市計(jì)劃生育家庭特別扶助對象申領(lǐng)表上海市計(jì)劃生育家庭特別扶助對象申領(lǐng)表第號___________區(qū)_____________鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、街道）___________村（居）委會村（居）小組申請人姓名申請人姓名性別出生日期年月日民族婚姻狀況婚姻證明編號戶口性質(zhì)?農(nóng)業(yè)?非農(nóng)業(yè)身份證號碼戶籍地址家庭住址聯(lián)系電話工作單位本人曾生子女?dāng)?shù)男個；女個本人現(xiàn)有子女?dāng)?shù)男個；女個是否領(lǐng)取光榮證□是□否光榮證編號姓名性別身份證號碼與本人關(guān)系子女狀況傷殘死亡年月

2、本人生育子女情況扶助類型□傷殘扶助□死亡扶助子女殘疾人證編號子女傷殘類型□肢體□視力□聽力□言語□智力□精神□多重傷殘程度聲明：聲明：本人曾依法生育（收養(yǎng)）個子女，現(xiàn)有子女個，子女。本人自愿不再生育和收養(yǎng)。本人保證本表所填寫情況屬實(shí)，如有不實(shí)，愿承擔(dān)由此引起的相應(yīng)法律后果。申請人：（簽名）年月日享受時間個月個月享受金額元村（居）委初審意見：經(jīng)辦人：審核人：年月日鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）街道審核意見：經(jīng)辦人：審核人：年月日區(qū)（縣）人口計(jì)生委復(fù)核意見：經(jīng)辦

3、人：審核人：年月日發(fā)放證號碼注：1、本申領(lǐng)表一式一份，由辦理機(jī)關(guān)留存；2、本申領(lǐng)表要用鋼筆或水筆填寫，且必須由申請人本人簽名；3、子女?dāng)?shù)請用零壹貳叁肆伍陸柒捌玖拾填寫。照片上海市計(jì)劃生育家庭特別扶助對象年審申請表上海市計(jì)劃生育家庭特別扶助對象年審申請表第號___________區(qū)_____________鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、街道）___________村（居）委會村（居）小組申請人姓名性別身份證號碼戶口性質(zhì)?農(nóng)業(yè)?非農(nóng)業(yè)婚姻狀況聯(lián)系電話戶籍地家庭住

4、址本人曾生子女?dāng)?shù)男個；女個本人現(xiàn)有子女?dāng)?shù)男個；女個扶助類型□傷殘扶助□死亡扶助發(fā)放證號碼申請人聲明申請人聲明終止享受特別扶助資格的情形終止享受特別扶助資格的情形是否發(fā)生是否發(fā)生發(fā)生年月發(fā)生年月本人戶口遷往外省、自治區(qū)、直轄市本人在境外定居生育或者收養(yǎng)子女原殘疾獨(dú)生子女康復(fù)其他本人保證以上所述情況屬實(shí)，如有不實(shí)，愿承擔(dān)由此引起的相應(yīng)法律后果。申請人簽名：年月日以下內(nèi)容由審核部門填寫以下內(nèi)容由審核部門填寫情況未變更享受時間個月享受金額元變更