上海市第一人民醫(yī)院臨床診斷試劑新增、更換申請(qǐng)表

1、臨床診斷試劑新增或更換申請(qǐng)表申請(qǐng)科室：申請(qǐng)日期：項(xiàng)目名稱試劑名稱品牌進(jìn)口□國產(chǎn)□試劑包裝診斷方法試劑價(jià)格估計(jì)月使用量對(duì)應(yīng)收費(fèi)項(xiàng)目名稱及代碼收費(fèi)價(jià)格折合每測(cè)試試劑成本價(jià)格在國際□國內(nèi)□上海□該試劑技術(shù)有臨床應(yīng)用在國內(nèi)□上?！踔饕褂冕t(yī)院名稱替換試劑名稱品牌診斷方法折合每測(cè)試試劑成本價(jià)格收費(fèi)價(jià)格建議供貨單位聯(lián)系人手機(jī)電話配套檢測(cè)設(shè)備是否投放是□否□配套檢測(cè)設(shè)備名稱、品牌、市場供應(yīng)價(jià)申請(qǐng)表應(yīng)附以下附件：1）該試劑在國際、國內(nèi)及上海醫(yī)療單位使用

2、的情況說明和介紹，該試劑技術(shù)應(yīng)用需要配套的設(shè)備名稱和人員技術(shù)準(zhǔn)入資質(zhì)要求等情況說明。若該試劑及技術(shù)在我院開展使用屬于全國或上海地區(qū)首次的，則需提交該試劑詳細(xì)的技術(shù)資料、國外臨床使用報(bào)告，以及質(zhì)控規(guī)范要求。2）該試劑彩色技術(shù)說明書及相關(guān)材料。3）該試劑的醫(yī)療器械注冊(cè)證、生產(chǎn)單位的生產(chǎn)許可證、供應(yīng)商的醫(yī)療器械經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照。申請(qǐng)目的意義及使用效益分析（若是替換試劑請(qǐng)與已有產(chǎn)品進(jìn)行優(yōu)缺點(diǎn)比較）：（若是替換試劑請(qǐng)與已有產(chǎn)品進(jìn)行優(yōu)缺點(diǎn)比較）

3、：申請(qǐng)人簽名：申請(qǐng)人聯(lián)系方式：科室行政主任意見：申請(qǐng)使用該試劑是為了開展新技術(shù)□改善提高技術(shù)□，經(jīng)科室討論同意使用。簽名：日期以上內(nèi)容由申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)填寫以上內(nèi)容由申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)填寫醫(yī)務(wù)處預(yù)審預(yù)審意見：1、若該試劑屬于全國或上海地區(qū)首次使用的，已向市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政處提出申請(qǐng)，并已經(jīng)審批通過□未通過□。2、申請(qǐng)科室提出使用的依據(jù)是否合理：合理□不合理□3、該試劑預(yù)審?fù)ㄟ^□不通過□。4、其他審核意見：簽名：日期財(cái)務(wù)處預(yù)審預(yù)審意見：1、經(jīng)審核確認(rèn)該項(xiàng)

4、目醫(yī)保支付□不支付□，限定檢測(cè)范圍：2、經(jīng)核準(zhǔn)該項(xiàng)目醫(yī)院向患者的收費(fèi)單價(jià)：3、其他審核意見：簽名：日期醫(yī)院裝備耗材試劑委員會(huì)秘書預(yù)審意見：1、該試劑有□無□醫(yī)療器械注冊(cè)證。2、該試劑屬于進(jìn)口□國產(chǎn)□，若是國產(chǎn)的有□無□生產(chǎn)單位的生產(chǎn)許可證。3、代理供應(yīng)商的營業(yè)執(zhí)照有□無□、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證有□無□。4、該申請(qǐng)的同類試劑一年內(nèi)醫(yī)院內(nèi)部有□無□招標(biāo)。5、其他審核意見：簽名：日期經(jīng)醫(yī)院裝備耗材試劑委員會(huì)年月日開會(huì)討論意見：□同意使用□不同意

5、使用□其他醫(yī)院裝備耗材試劑委員會(huì)主任簽名：日期：說明：1、此表內(nèi)所有打“”的內(nèi)容必須填寫。2、申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)收集申請(qǐng)?jiān)噭┑南嚓P(guān)資料，作為申請(qǐng)表的附件一起遞交給醫(yī)務(wù)處。3、各級(jí)行政部門審核時(shí)有疑問可直接與科室申請(qǐng)人聯(lián)系，若審核不同意，請(qǐng)直接通知申請(qǐng)科室，若審核通過則處長簽名后負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交給下一個(gè)行政部門。4、裝備耗材試劑委員會(huì)秘書審核通過后，負(fù)責(zé)在每年的4月15日和10月15日前將申請(qǐng)表匯總，并組織醫(yī)院裝備耗材試劑委員會(huì)一年二次（5月中旬、11