上海市第一人民醫(yī)院臨床診斷試劑新增、更換申請表

1、臨床診斷試劑新增或更換申請表申請科室：申請日期：項目名稱試劑名稱品牌進口□國產□試劑包裝診斷方法試劑價格估計月使用量對應收費項目名稱及代碼收費價格折合每測試試劑成本價格在國際□國內□上?！踉撛噭┘夹g有臨床應用在國內□上海□主要使用醫(yī)院名稱替換試劑名稱品牌診斷方法折合每測試試劑成本價格收費價格建議供貨單位聯系人手機電話配套檢測設備是否投放是□否□配套檢測設備名稱、品牌、市場供應價申請表應附以下附件：1）該試劑在國際、國內及上海醫(yī)療單位使用

2、的情況說明和介紹，該試劑技術應用需要配套的設備名稱和人員技術準入資質要求等情況說明。若該試劑及技術在我院開展使用屬于全國或上海地區(qū)首次的，則需提交該試劑詳細的技術資料、國外臨床使用報告，以及質控規(guī)范要求。2）該試劑彩色技術說明書及相關材料。3）該試劑的醫(yī)療器械注冊證、生產單位的生產許可證、供應商的醫(yī)療器械經營許可證和營業(yè)執(zhí)照。申請目的意義及使用效益分析（若是替換試劑請與已有產品進行優(yōu)缺點比較）：（若是替換試劑請與已有產品進行優(yōu)缺點比較）

3、：申請人簽名：申請人聯系方式：科室行政主任意見：申請使用該試劑是為了開展新技術□改善提高技術□，經科室討論同意使用。簽名：日期以上內容由申請科室負責填寫以上內容由申請科室負責填寫醫(yī)務處預審預審意見：1、若該試劑屬于全國或上海地區(qū)首次使用的，已向市衛(wèi)計委醫(yī)政處提出申請，并已經審批通過□未通過□。2、申請科室提出使用的依據是否合理：合理□不合理□3、該試劑預審通過□不通過□。4、其他審核意見：簽名：日期財務處預審預審意見：1、經審核確認該項

4、目醫(yī)保支付□不支付□，限定檢測范圍：2、經核準該項目醫(yī)院向患者的收費單價：3、其他審核意見：簽名：日期醫(yī)院裝備耗材試劑委員會秘書預審意見：1、該試劑有□無□醫(yī)療器械注冊證。2、該試劑屬于進口□國產□，若是國產的有□無□生產單位的生產許可證。3、代理供應商的營業(yè)執(zhí)照有□無□、醫(yī)療器械經營許可證有□無□。4、該申請的同類試劑一年內醫(yī)院內部有□無□招標。5、其他審核意見：簽名：日期經醫(yī)院裝備耗材試劑委員會年月日開會討論意見：□同意使用□不同意

5、使用□其他醫(yī)院裝備耗材試劑委員會主任簽名：日期：說明：1、此表內所有打“”的內容必須填寫。2、申請科室負責收集申請試劑的相關資料，作為申請表的附件一起遞交給醫(yī)務處。3、各級行政部門審核時有疑問可直接與科室申請人聯系，若審核不同意，請直接通知申請科室，若審核通過則處長簽名后負責轉交給下一個行政部門。4、裝備耗材試劑委員會秘書審核通過后，負責在每年的4月15日和10月15日前將申請表匯總，并組織醫(yī)院裝備耗材試劑委員會一年二次（5月中旬、11