產(chǎn)品資質(zhì)基本信息表

1、11（此信息表共頁(yè)）附件附件4產(chǎn)品價(jià)格信息表產(chǎn)品價(jià)格信息表會(huì)員名稱及編號(hào)生產(chǎn)企業(yè)名稱聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話產(chǎn)品標(biāo)識(shí)藥品通用名劑型包裝規(guī)格目前外省市公布執(zhí)行的最近一次中標(biāo)價(jià)（元）省市中標(biāo)年月中標(biāo)價(jià)省市中標(biāo)年月中標(biāo)價(jià)省市中標(biāo)年月中標(biāo)價(jià)福建吉林云南甘肅青海四川安徽天津貴州河南廣西海南陜西廣東新疆山東江蘇內(nèi)蒙古山西江西寧夏北京上海湖南河北湖北黑龍江浙江遼寧西藏重慶掛牌價(jià)（元）本品前6個(gè)月在重慶范圍公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際最低采購(gòu)價(jià)采購(gòu)醫(yī)院采購(gòu)日期采購(gòu)價(jià)注

2、：目前外省市公布執(zhí)行的最近一次中標(biāo)價(jià)有幾個(gè)省市就填寫幾個(gè)省市，若外省無(wú)中標(biāo)價(jià)就不填，中標(biāo)價(jià)保留小數(shù)點(diǎn)后兩位（0.01元）。本企業(yè)承諾所填報(bào)信息及所提供的信息材料真實(shí)、有效。以上價(jià)格信息如有不實(shí)之處，一經(jīng)核實(shí)，本企業(yè)將被列入黑名單，兩年內(nèi)不得參加重慶市帶量采購(gòu)工作。會(huì)員單位名稱（蓋章）：會(huì)員單位名稱（蓋章）：________________填表日期：填表日期：________年________月________日(必填)11（此信息表共頁(yè)

3、）附件附件4產(chǎn)品價(jià)格信息表產(chǎn)品價(jià)格信息表會(huì)員名稱及編號(hào)生產(chǎn)企業(yè)名稱聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話產(chǎn)品標(biāo)識(shí)藥品通用名劑型包裝規(guī)格目前外省市公布執(zhí)行的最近一次中標(biāo)價(jià)（元）省市中標(biāo)年月中標(biāo)價(jià)省市中標(biāo)年月中標(biāo)價(jià)省市中標(biāo)年月中標(biāo)價(jià)福建吉林云南甘肅青海四川安徽天津貴州河南廣西海南陜西廣東新疆山東江蘇內(nèi)蒙古山西江西寧夏北京上海湖南河北湖北黑龍江浙江遼寧西藏重慶掛牌價(jià)（元）本品前6個(gè)月在重慶范圍公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際最低采購(gòu)價(jià)采購(gòu)醫(yī)院采購(gòu)日期采購(gòu)價(jià)注：目前外省市公布執(zhí)