南陽市人民檢察院人民監(jiān)督員申請(qǐng)表

1、―0―南陽市人民檢察院人民監(jiān)督員申請(qǐng)表填表時(shí)間：年月日姓名性別出生年月籍貫民族政治面貌工作單位及職務(wù)職稱參加工作時(shí)間文化程度戶籍所在地或經(jīng)常居住地畢業(yè)院校專業(yè)身份證號(hào)碼健康狀況近期二寸免冠照片個(gè)人郵箱微信號(hào)聯(lián)系電話郵政編碼通訊地址1.是否受過刑事處罰或正在受到刑事追究是□否□2.是否受過行政拘留處罰是□否□3.是否被開除公職或開除留用是□否□4.是否具有人民法院失信記錄是□否□5.是否有其他違法違紀(jì)或擾亂社會(huì)秩序的行為，造成社會(huì)不良影響

2、是□否□6.是否是人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)組成人員是□否□7.是否是人民法院、人民檢察院、公安機(jī)關(guān)、國(guó)家安全機(jī)關(guān)、司法行政機(jī)關(guān)在職工作人員是□否□8.是否是人民陪審員是□否□9.是否是紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或政法委員會(huì)在職工作人員是□否□個(gè)人承諾事項(xiàng)10.是否有其他因職務(wù)原因可能影響履行人民監(jiān)督員職責(zé)的情形是□否□是否為人大代表是□否□是否為政協(xié)委員是□否□全國(guó)□省□市□縣區(qū)□是否為公務(wù)員、事業(yè)單位在編工作人員是□否□是否從事法律事務(wù)性工作是□否□

3、任職時(shí)間是否擔(dān)任過人民監(jiān)督員是□否□原人民監(jiān)督員證書頒發(fā)機(jī)關(guān)及證書編號(hào)備注：原人民監(jiān)督員填寫―2―所在單位或基層組織意見承辦人：聯(lián)系電話：（公章）負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：年月日推薦單位意見（公章）負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：年月日個(gè)人簽名確認(rèn)本人自愿成為人民監(jiān)督員，提供的個(gè)人信息真實(shí)有效。獲準(zhǔn)擔(dān)任人民監(jiān)督員后，保證做到忠于祖國(guó)，忠于人民，忠于憲法和法律，忠實(shí)履行人民監(jiān)督員職責(zé)，遵守人民監(jiān)督員行為規(guī)范，保守秘密，廉潔誠(chéng)信，維護(hù)社會(huì)主義法治，促進(jìn)社會(huì)公平正