安陽(yáng)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批表

1、安陽(yáng)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地醫(yī)院協(xié)查情況表安陽(yáng)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地醫(yī)院協(xié)查情況表姓名性別年齡公民身份證號(hào)所在單位就診醫(yī)院名稱醫(yī)院級(jí)別入院診斷：出院診斷：住院時(shí)間：年月日至年月日科別住院號(hào)請(qǐng)管床醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，認(rèn)真核查身份證與住院患者身份證一致后簽字。主治醫(yī)師：聯(lián)系電話：護(hù)士長(zhǎng)：年月日身份證復(fù)印件粘貼處請(qǐng)轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)?？茖徍松w章（壓左邊證件復(fù)印件）經(jīng)辦人簽名：聯(lián)系電話：年月日注：出院后六個(gè)月內(nèi)憑以下手續(xù)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷：出院證、住院

2、收費(fèi)專用票據(jù)、住院費(fèi)用明細(xì)匯總清單、病例復(fù)印件（首頁(yè)，出、入院記錄、醫(yī)囑，手術(shù)、麻醉、特殊治療記錄單，必要檢查、化驗(yàn)單、手術(shù)器材條形碼），以上材料須加蓋醫(yī)院公章。安陽(yáng)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地醫(yī)院協(xié)查情況表安陽(yáng)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地醫(yī)院協(xié)查情況表姓名性別年齡公民身份證號(hào)所在單位就診醫(yī)院名稱醫(yī)院級(jí)別入院診斷：出院診斷：住院時(shí)間：年月日至年月日科別住院號(hào)請(qǐng)管床醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，認(rèn)真核查身份證與住院患者身份證一致后簽字。主治醫(yī)師：聯(lián)系電話：護(hù)士長(zhǎng)