投保信息表

1、批件號(hào)：批件號(hào)：中農(nóng)科中農(nóng)科出字出字[2017]764號(hào)辦理因公出國(guó)保險(xiǎn)投保信息表辦理因公出國(guó)保險(xiǎn)投保信息表投保和理賠聯(lián)系人：鮑芳1381005628285658728、85658727傳真:85658729郵箱：baoxianfuwuyuan@(“保險(xiǎn)服務(wù)員”的全拼)。經(jīng)辦人簽字：經(jīng)辦人簽字：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：提醒：請(qǐng)機(jī)打填寫(xiě)完整，一個(gè)發(fā)票抬頭請(qǐng)?zhí)顚?xiě)一張“投保信息表”，一個(gè)團(tuán)組請(qǐng)統(tǒng)一提交所有需投保人員的“投保信息表”。姓名姓名中文中

2、文拼音（大寫(xiě)）拼音（大寫(xiě)）性別性別出生年月日出生年月日護(hù)照號(hào)護(hù)照號(hào)出訪國(guó)家和地區(qū)出訪國(guó)家和地區(qū)保險(xiǎn)起止時(shí)間保險(xiǎn)起止時(shí)間發(fā)票抬頭發(fā)票抬頭備注備注中國(guó)農(nóng)業(yè)科學(xué)院蘭州獸醫(yī)研究所發(fā)票所需的單位信息發(fā)票所需的單位信息發(fā)票抬頭發(fā)票抬頭（須應(yīng)與《稅務(wù)登記證》上一致）中國(guó)農(nóng)業(yè)科學(xué)院蘭州獸醫(yī)研究所納稅人識(shí)別號(hào)納稅人識(shí)別號(hào)（未完成三證合一者提供）620101438041093地址地址（須應(yīng)與《稅務(wù)登記證》或新版《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》一致）蘭州市城關(guān)區(qū)徐家坪1號(hào)電話電

3、話（須應(yīng)與《稅務(wù)登記證》或新版《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》一致）09318312211統(tǒng)一社會(huì)信用代碼統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（已完成三證合一者提供）12100000438041093D開(kāi)戶銀行名稱開(kāi)戶銀行名稱（須與《開(kāi)戶許可證》一致）農(nóng)業(yè)銀行甘肅省蘭州市鹽場(chǎng)路支行開(kāi)戶銀行賬號(hào)開(kāi)戶銀行賬號(hào)（須與《開(kāi)戶許可證》一致）27011301040001389批件號(hào)：批件號(hào)：中農(nóng)科中農(nóng)科出字出字[2017]764號(hào)辦理因公出國(guó)保險(xiǎn)投保信息表辦理因公出國(guó)保險(xiǎn)投保信息表投保和

4、理賠聯(lián)系人：鮑芳1381005628285658728、85658727傳真:85658729郵箱：baoxianfuwuyuan@(“保險(xiǎn)服務(wù)員”的全拼)。經(jīng)辦人簽字：經(jīng)辦人簽字：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：提醒：請(qǐng)機(jī)打填寫(xiě)完整，一個(gè)發(fā)票抬頭請(qǐng)?zhí)顚?xiě)一張“投保信息表”，一個(gè)團(tuán)組請(qǐng)統(tǒng)一提交所有需投保人員的“投保信息表”。姓名姓名中文中文拼音（大寫(xiě)）拼音（大寫(xiě)）性別性別出生年月日出生年月日護(hù)照號(hào)護(hù)照號(hào)出訪國(guó)家和地區(qū)出訪國(guó)家和地區(qū)保險(xiǎn)起止時(shí)間保險(xiǎn)起止

5、時(shí)間發(fā)票抬頭發(fā)票抬頭備注備注中國(guó)農(nóng)業(yè)科學(xué)院蘭州獸醫(yī)研究所發(fā)票所需的單位信息發(fā)票所需的單位信息發(fā)票抬頭發(fā)票抬頭（須應(yīng)與《稅務(wù)登記證》上一致）中國(guó)農(nóng)業(yè)科學(xué)院蘭州獸醫(yī)研究所納稅人識(shí)別號(hào)納稅人識(shí)別號(hào)（未完成三證合一者提供）620101438041093地址地址（須應(yīng)與《稅務(wù)登記證》或新版《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》一致）蘭州市城關(guān)區(qū)徐家坪1號(hào)電話電話（須應(yīng)與《稅務(wù)登記證》或新版《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》一致）09318312211統(tǒng)一社會(huì)信用代碼統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（已完成三證