暨南大學(xué)實(shí)驗(yàn)室使用申請(qǐng)表_第1頁(yè)
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1、家居與工業(yè)設(shè)計(jì)學(xué)院假期實(shí)驗(yàn)室使用申請(qǐng)表家居與工業(yè)設(shè)計(jì)學(xué)院假期實(shí)驗(yàn)室使用申請(qǐng)表（學(xué)生用表）姓名所在學(xué)院家居與工業(yè)設(shè)計(jì)學(xué)院申請(qǐng)人申請(qǐng)人學(xué)號(hào)聯(lián)系電話指導(dǎo)教師指導(dǎo)教師姓名聯(lián)系電話科研項(xiàng)目及實(shí)驗(yàn)科研項(xiàng)目及實(shí)驗(yàn)內(nèi)容（內(nèi)容（必填）必填）使用實(shí)驗(yàn)室使用實(shí)驗(yàn)室使用時(shí)間使用時(shí)間使用設(shè)備使用設(shè)備□否□是，設(shè)備：借用工具借用工具□否□是，工具：是否開(kāi)通門禁是否開(kāi)通門禁□否□是一卡通號(hào)___________________學(xué)生承諾1.遵守《南京林業(yè)大學(xué)實(shí)驗(yàn)室規(guī)則

2、》、《南京林業(yè)大學(xué)學(xué)生實(shí)驗(yàn)室守則》、《南京林業(yè)大學(xué)實(shí)驗(yàn)室安全制度》；2.服從實(shí)驗(yàn)室工作人員管理；3.正確使用實(shí)驗(yàn)室設(shè)備及儀器，保證實(shí)驗(yàn)室設(shè)備及儀器安全；4.按時(shí)進(jìn)出實(shí)驗(yàn)室，保持實(shí)驗(yàn)室整潔并做好衛(wèi)生工作；5.假期做實(shí)驗(yàn)，保持2人在實(shí)驗(yàn)室，以防安全事故；6.實(shí)驗(yàn)室使用期間，本人所有的安全責(zé)任及實(shí)驗(yàn)室安全責(zé)任由本人及導(dǎo)師共同承擔(dān)。實(shí)驗(yàn)室使用期間，本人所有的安全責(zé)任及實(shí)驗(yàn)室安全責(zé)任由本人及導(dǎo)師共同承擔(dān)。簽名：簽名：年月日指導(dǎo)教師承諾1.對(duì)學(xué)生進(jìn)

3、行安全教育；2.對(duì)學(xué)生進(jìn)行實(shí)驗(yàn)方案指導(dǎo)，配合實(shí)驗(yàn)室工作人員做好儀器、設(shè)備操作指導(dǎo)；3.督促學(xué)生按時(shí)完成實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目；4.承擔(dān)學(xué)生的人身安全、實(shí)驗(yàn)室的安全責(zé)任；承擔(dān)學(xué)生的人身安全、實(shí)驗(yàn)室的安全責(zé)任；5.非工作日，學(xué)生使用實(shí)驗(yàn)室，指導(dǎo)教師必須在場(chǎng)。6.實(shí)驗(yàn)室門禁卡不得借予他人使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)取消門禁資格。簽名：簽名：年月日實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人審批實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人審批注：注：1、本表一式三份：指導(dǎo)老師、實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)教師、實(shí)驗(yàn)中心各執(zhí)一份存檔。、本表一式三份：指導(dǎo)

4、老師、實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)教師、實(shí)驗(yàn)中心各執(zhí)一份存檔。家居與工業(yè)設(shè)計(jì)學(xué)院假期實(shí)驗(yàn)室使用申請(qǐng)表家居與工業(yè)設(shè)計(jì)學(xué)院假期實(shí)驗(yàn)室使用申請(qǐng)表（學(xué)生用表）姓名所在學(xué)院家居與工業(yè)設(shè)計(jì)學(xué)院申請(qǐng)人申請(qǐng)人學(xué)號(hào)聯(lián)系電話指導(dǎo)教師指導(dǎo)教師姓名聯(lián)系電話科研項(xiàng)目及實(shí)驗(yàn)科研項(xiàng)目及實(shí)驗(yàn)內(nèi)容（內(nèi)容（必填）必填）使用實(shí)驗(yàn)室使用實(shí)驗(yàn)室使用時(shí)間使用時(shí)間使用設(shè)備使用設(shè)備□否□是，設(shè)備：借用工具借用工具□否□是，工具：是否開(kāi)通門禁是否開(kāi)通門禁□否□是一卡通號(hào)_________________

5、__學(xué)生承諾1.遵守《南京林業(yè)大學(xué)實(shí)驗(yàn)室規(guī)則》、《南京林業(yè)大學(xué)學(xué)生實(shí)驗(yàn)室守則》、《南京林業(yè)大學(xué)實(shí)驗(yàn)室安全制度》；2.服從實(shí)驗(yàn)室工作人員管理；3.正確使用實(shí)驗(yàn)室設(shè)備及儀器，保證實(shí)驗(yàn)室設(shè)備及儀器安全；4.按時(shí)進(jìn)出實(shí)驗(yàn)室，保持實(shí)驗(yàn)室整潔并做好衛(wèi)生工作；5.假期做實(shí)驗(yàn)，保持2人在實(shí)驗(yàn)室，以防安全事故；6.實(shí)驗(yàn)室使用期間，本人所有的安全責(zé)任及實(shí)驗(yàn)室安全責(zé)任由本人及導(dǎo)師共同承擔(dān)。實(shí)驗(yàn)室使用期間，本人所有的安全責(zé)任及實(shí)驗(yàn)室安全責(zé)任由本人及導(dǎo)師共同承擔(dān)

6、。簽名：簽名：年月日指導(dǎo)教師承諾1.對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育；2.對(duì)學(xué)生進(jìn)行實(shí)驗(yàn)方案指導(dǎo)，配合實(shí)驗(yàn)室工作人員做好儀器、設(shè)備操作指導(dǎo)；3.督促學(xué)生按時(shí)完成實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目；4.承擔(dān)學(xué)生的人身安全、實(shí)驗(yàn)室的安全責(zé)任；承擔(dān)學(xué)生的人身安全、實(shí)驗(yàn)室的安全責(zé)任；5.非工作日，學(xué)生使用實(shí)驗(yàn)室，指導(dǎo)教師必須在場(chǎng)。6.實(shí)驗(yàn)室門禁卡不得借予他人使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)取消門禁資格。簽名：簽名：年月日實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人審批實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人審批注：注：1、本表一式三份：指導(dǎo)老師、實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)教師

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