赴美移民體檢信息登記表

1、赴美移民體檢信息登記表赴美移民體檢信息登記表PanelExamRegistrationfU.S.boundApplicants1.1姓名姓名(姓名)Name(LastFirstMI)1.2性別性別Sex1.3出生地（城市和國家）出生地（城市和國家）Birthplace(CityCountry)（中英文、英文大寫）（中英文、英文大寫）1.4簽證類型：簽證類型：VisaCategy1.5職業(yè)職業(yè)Occupation1.6文化程度文化程度De

2、greeofeducation1.7去領(lǐng)館面談日期去領(lǐng)館面談日期Dateofinterview1.8檔案號碼檔案號碼◆Alien(Case)Number1.9護照號碼護照號碼PassptNumber1.10出生日期出生日期(月日年)BirthDate(mmddyyyy)1.11移動電話移動電話Mobilephone1.12固定電話固定電話Telephone1.3原居住國原居住國PriCountry1.4現(xiàn)居住國家現(xiàn)居住國家Present

3、CountryofResidence（中英文、英文大寫）（中英文、英文大寫）1.15現(xiàn)居住地址現(xiàn)居住地址PresentAddressofResidence（中英文、英文大寫）（中英文、英文大寫）1.16計劃在美國居住的地址計劃在美國居住的地址IntendedUSAddress（英文大寫）（英文大寫）1.17現(xiàn)居住地郵編現(xiàn)居住地郵編PresentPostalCodeofResidence1.18現(xiàn)居住城市現(xiàn)居住城市PresentCityo

4、fResidence（中英文、英文大寫）（中英文、英文大寫）1.19計劃在美國居住的州計劃在美國居住的州IntendedUSState（英文大（英文大寫）寫）1.20計劃在美國居住的城市計劃在美國居住的城市IntendedUSCity（英文大寫）（英文大寫）1.21電子郵件電子郵件EmailAddress1.22美國居住地址的郵編美國居住地址的郵編IntendedUSPostalCode1.23美領(lǐng)所在地美領(lǐng)所在地(城市城市國家國家)U

5、.S.Consul(CityCountry)1.24上次移民體檢的日期上次移民體檢的日期(月日年)如果有如果有DateofPriprevisamedicalExamifany(mmddyyyy)1.25預(yù)計來體檢的日期預(yù)計來體檢的日期IntendedDateofMedicalExam⑴申⑴申請人每人填寫一份；人每人填寫一份；⑵其中⑵其中標(biāo)有號的號的欄目要用英文或中英文填寫目要用英文或中英文填寫英文英文須用大寫字母填寫；⑶用大寫字母填寫；

6、⑶請在掛號、登在掛號、登記前完前完成本表格所有內(nèi)容的填寫，否成本表格所有內(nèi)容的填寫，否則工作人工作人員不能不能為您進行體行體檢登記。本人已核對并確認(rèn)以上信息無誤，并對所填報的所有資料負(fù)責(zé)。本人已核對并確認(rèn)以上信息無誤，并對所填報的所有資料負(fù)責(zé)。IdeclarethatIamresponsibleftheprovisionofaboveinfmationthisinfmationistrue.備注：備注：◆檔案號碼為約見通知上的檔案號碼為

7、約見通知上的GUZ或或GZO或或A（（V92V93）號碼）號碼赴美移民體檢信息登記表填寫范本赴美移民體檢信息登記表填寫范本TemplateofPanelExamRegistrationfU.S.boundApplicants1.1姓名姓名(姓名)Name(LastFirstMI)李四，李四，LISI1.2性別性別SexM1.3出生地（城市和國家）出生地（城市和國家）Birthplace(CityCountry)（中英文、英文大寫）（中英

8、文、英文大寫）廣州，廣州，GUANGZHOU1.4簽證類型：簽證類型：VisaCategyI5T51.5職業(yè)職業(yè)Occupation教師教師1.6文化程度文化程度Degreeofeducation大學(xué)本科1.7去領(lǐng)館面談日期去領(lǐng)館面談日期Dateofinterview031720151.8檔案號碼檔案號碼◆Alien(Case)NumberGUZ20147555751.9護照號碼護照號碼PassptNumberE412654891.10

9、出生日期出生日期(月日年)BirthDate(mmddyyyy)032419781.11移動電話移動電話Mobilephone180514789401.12固定電話固定電話Telephone1.3原居住國原居住國PriCountry中國中國1.4現(xiàn)居住國家現(xiàn)居住國家PresentCountryofResidence（中英文、英文大寫）（中英文、英文大寫）中國中國1.15現(xiàn)居住地址現(xiàn)居住地址PresentAddressofResidenc

10、e（中英文、英文大寫）（中英文、英文大寫）花都區(qū)花東鎮(zhèn)雅仕街209號NO.209YASHIST.HUADONGTOWNHUADUDISTRICT1.16計劃在美國居住的地址計劃在美國居住的地址IntendedUSAddress（英文大寫）（英文大寫）1234FsythRdWOODSIDENY1.17現(xiàn)居住地郵編現(xiàn)居住地郵編PresentPostalCodeofResidence5101981.18現(xiàn)居住城市現(xiàn)居住城市PresentCit

11、yofResidence（中英文、英文大寫）（中英文、英文大寫）廣州，廣州，GUANGZHOU1.19計劃在美國居住的州計劃在美國居住的州IntendedUSState（英文大（英文大寫）寫）NY1.20計劃在美國居住的城市計劃在美國居住的城市IntendedUSCity（英文大寫）（英文大寫）NEWYKCITY1.21電子郵件電子郵件EmailAddress12345678@1.22美國居住地址的郵編美國居住地址的郵編Intended

12、USPostalCode113771.23美領(lǐng)所在地美領(lǐng)所在地(城市城市國家國家)U.S.Consul(CityCountry)廣州，廣州，GUANGZHOU1.24上次移民體檢的日期上次移民體檢的日期(月日年)如果有如果有DateofPriprevisamedicalExamifany(mmddyyyy)否1.25預(yù)計來體檢的日期預(yù)計來體檢的日期IntendedDateofMedicalExam⑴申⑴申請人每人填寫一份；人每人填寫一份

13、；⑵其中⑵其中標(biāo)有號的號的欄目要用英文或中英文填寫目要用英文或中英文填寫英文英文須用大寫字母填寫；⑶用大寫字母填寫；⑶請在掛號、登在掛號、登記前完前完成本表格所有內(nèi)容的填寫，否成本表格所有內(nèi)容的填寫，否則工作人工作人員不能不能為您進行體行體檢登記。本人已核對并確認(rèn)以上信息無誤，并對所填報的所有資料負(fù)責(zé)。本人已核對并確認(rèn)以上信息無誤，并對所填報的所有資料負(fù)責(zé)。IdeclarethatIamresponsibleftheprovisiono