附錄a 傷亡事故統(tǒng)計報表格式

1、附錄Ａ傷亡事故統(tǒng)計報表格式表１企業(yè)職工傷亡事故月（年）報表單位名稱：＿＿＿＿＿＿＿代碼：＿＿＿＿＿＿＿隸屬關系：＿＿＿＿＿＿＿代碼：＿＿＿＿＿＿＿經(jīng)濟類型：＿＿＿＿＿＿＿代碼：＿＿＿＿＿＿＿企業(yè)規(guī)模：＿＿＿＿＿＿＿代碼：＿＿＿＿＿＿＿國民經(jīng)濟行業(yè)：＿＿＿＿＿代碼：＿＿＿＿＿＿＿有無開采許可證（礦山填）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿代碼：＿＿＿＿＿＿＿制表機關：勞動部國家統(tǒng)計局文號：勞計字（１９９２）５６號|－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

2、－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－||傷亡事故件數(shù)（件）｜傷亡人數(shù)（人）｜｜||－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜直接經(jīng)濟｜受傷害人||｜｜｜｜｜總｜死｜重｜輕｜其中：非本企業(yè)人員｜｜損失工作日||總計｜重大死亡事故｜死亡事故｜重傷事故｜輕傷事故｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－｜損

3、失｜總數(shù)（工日）||｜｜｜｜｜計｜亡｜傷｜傷｜死亡｜重傷｜輕傷｜（元）｜||－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－｜－－－－｜－－－－－－－||１｜２｜３｜４｜５｜６｜７｜８｜９｜１０｜１１｜１２｜１３｜１４||－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－｜－－－－｜－－－－－－－

4、||｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜||－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－|單位負責人簽章：處（科）負責人簽章：制表人簽章：報出日期：年月日續(xù)表|－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－||｜｜｜技

5、術和｜設備、設｜安全設｜生產(chǎn)場｜個人防｜沒有安｜違反操｜勞動組｜對現(xiàn)場｜教育培｜||｜｜合計｜設計上｜施、工具、｜施缺少｜地環(huán)境｜護用品｜全操作｜作規(guī)程｜織不｜工作缺｜訓不夠、｜||｜事故｜｜有缺陷｜附件有｜或有｜不良｜缺少或｜規(guī)程或｜或勞動｜合理｜乏檢查｜缺乏安｜其它||｜件數(shù)｜傷亡｜｜缺陷｜缺陷｜｜有缺陷｜不健全｜紀律｜｜或指揮｜全操作｜||｜（件）｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜錯誤｜知識｜||｜｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－

6、－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－||｜｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷||－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－－||高處墜

7、落｜１０｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜||－－－－－－－｜－－－｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－－||坍塌｜１１｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜||－－－－－－－｜－－－｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜

8、－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－－||冒頂片幫｜１２｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜||－－－－－－－｜－－－｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－－||透水｜１３｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜||－－－－－－－｜－－－｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－

9、－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－－||放炮｜１４｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜||－－－－－－－｜－－－｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－－||火藥爆炸｜１５｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜||－－－－－－－｜－－－｜－－－

10、｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－－||瓦斯煤塵爆炸｜１６｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜||－－－－－－－｜－－－｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－－||其他爆炸｜１７｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜

11、｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜||－－－－－－－｜－－－｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－－||煤與瓦斯突出｜１８｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜||－－－－－－－｜－－－｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜

12、－－｜－－｜－－－|||中毒和窒息｜１９｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜||－－－－－－－｜－－－｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－－||其他傷害｜２０｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜||－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－