廣州餐飲業(yè)排污許可證延續(xù)申請(qǐng)表

1、廣州市餐飲業(yè)排污許可證延續(xù)申請(qǐng)表廣州市餐飲業(yè)排污許可證延續(xù)申請(qǐng)表一、申請(qǐng)單位基本情況單位名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼或組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人（經(jīng)營者）手機(jī)號(hào)碼環(huán)保負(fù)責(zé)人手機(jī)號(hào)碼聯(lián)系地址中心位置經(jīng)度□□□□□′□□″中心位置緯度□□□□′□□″排污許可證編號(hào)原許可證有效期限年月日至年月日行業(yè)類型1、中餐□；2、西餐□；3、粥粉面□；4、西式包點(diǎn)□；5、其他□排污種類1、餐飲廢水□；2、餐飲廢氣（油煙等）□申請(qǐng)事由經(jīng)營項(xiàng)目經(jīng)營面積（平方米）基準(zhǔn)爐頭

2、數(shù)基本情況經(jīng)營規(guī)模（餐位數(shù)）1、大型餐飲業(yè)戶：餐位數(shù)大于250人以上□2、中型餐飲業(yè)戶：餐位數(shù)大于75人小于等于250人□3、小型餐飲業(yè)戶：餐位數(shù)小于75人以下□治理設(shè)施名稱型號(hào)處理能力（噸日）廢水治理設(shè)施基本情況處理工藝治理設(shè)施名稱型號(hào)處理能力（標(biāo)立方米小時(shí)）廢氣（油煙）治理設(shè)施基本情況處理工藝1、靜電處理□；2、除臭處理□排放濃度限值（mgm3）注：排污口信息、污染物種類可附頁。四、申請(qǐng)單位需提交的相關(guān)材料四、申請(qǐng)單位需提交的相關(guān)材

3、料是否缺漏名稱是否缺漏等原因說明1、排污許可證正本2、排污許可證副本3、《工商營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件4、法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件5、《排放污染物動(dòng)態(tài)申報(bào)表》6、有相應(yīng)資質(zhì)的環(huán)境監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)出具最近一年排污狀況相關(guān)環(huán)境監(jiān)測(cè)報(bào)告復(fù)印件①委托書委托他人前來辦理②受托人身份證復(fù)印件其他7、其他證明材料備注：以上材料應(yīng)提供原件及復(fù)印件，復(fù)印件留存。五、申請(qǐng)單位申明：本單位（或本人）填寫的信息及提交的材料客觀真實(shí)，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。申請(qǐng)單位（蓋章簽字