廣州餐飲業(yè)排污許可證延續(xù)申請表

1、廣州市餐飲業(yè)排污許可證延續(xù)申請表廣州市餐飲業(yè)排污許可證延續(xù)申請表一、申請單位基本情況單位名稱統(tǒng)一社會信用代碼或組織機構(gòu)代碼法定代表人（經(jīng)營者）手機號碼環(huán)保負責人手機號碼聯(lián)系地址中心位置經(jīng)度□□□□□′□□″中心位置緯度□□□□′□□″排污許可證編號原許可證有效期限年月日至年月日行業(yè)類型1、中餐□；2、西餐□；3、粥粉面□；4、西式包點□；5、其他□排污種類1、餐飲廢水□；2、餐飲廢氣（油煙等）□申請事由經(jīng)營項目經(jīng)營面積（平方米）基準爐頭

2、數(shù)基本情況經(jīng)營規(guī)模（餐位數(shù)）1、大型餐飲業(yè)戶：餐位數(shù)大于250人以上□2、中型餐飲業(yè)戶：餐位數(shù)大于75人小于等于250人□3、小型餐飲業(yè)戶：餐位數(shù)小于75人以下□治理設施名稱型號處理能力（噸日）廢水治理設施基本情況處理工藝治理設施名稱型號處理能力（標立方米小時）廢氣（油煙）治理設施基本情況處理工藝1、靜電處理□；2、除臭處理□排放濃度限值（mgm3）注：排污口信息、污染物種類可附頁。四、申請單位需提交的相關材料四、申請單位需提交的相關材

3、料是否缺漏名稱是否缺漏等原因說明1、排污許可證正本2、排污許可證副本3、《工商營業(yè)執(zhí)照》復印件4、法定代表人或負責人身份證復印件5、《排放污染物動態(tài)申報表》6、有相應資質(zhì)的環(huán)境監(jiān)測機構(gòu)出具最近一年排污狀況相關環(huán)境監(jiān)測報告復印件①委托書委托他人前來辦理②受托人身份證復印件其他7、其他證明材料備注：以上材料應提供原件及復印件，復印件留存。五、申請單位申明：本單位（或本人）填寫的信息及提交的材料客觀真實，并承擔相應法律責任。申請單位（蓋章簽字