系統(tǒng)綜述systematicreview

1、系統(tǒng)綜述Systematic Review,華山醫(yī)院 王倩,定義,針對具體臨床問題系統(tǒng)全面地收集臨床研究文章用統(tǒng)一的創(chuàng)科學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)、篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻用統(tǒng)計方法進行綜合，得到定量結(jié)果及時更新,重要性,由專業(yè)人員定期對相關(guān)臨床研究進行嚴(yán)格總結(jié)臨床醫(yī)師能更快、更準(zhǔn)確、更方便地了解最新醫(yī)療措施，指導(dǎo)臨床實踐，提高醫(yī)療質(zhì)量結(jié)論更真實、可靠，被推薦為療效評價的金標(biāo)準(zhǔn)為臨床治療實踐提供可靠依據(jù)為臨床科研提供立題依據(jù)，避免重復(fù)

2、研究,,綜述的類型,敘述性的文獻綜述系統(tǒng)綜述,,敘述性的文獻綜述,綜合性描述，反映過去、現(xiàn)況、發(fā)展方向選題：近年有較大進展的某一專題存在較多爭議的某一專題，需要加以歸納整理，并提出一些作者自己的觀點。,敘述性的文獻綜述：格式,前言：撰寫綜述的理由、目的、意義、背景正文對論述的問題分析歸納，按時間順序縱向描述或按國際、國內(nèi)橫向論述或縱橫結(jié)合總結(jié)得出結(jié)論，指出有待解決的問題,,系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的共同點,目的提供新知識和

3、信息，讓讀者在短時間內(nèi)了解某專題的研究概況和發(fā)展方向獲得解決某一臨床問題的方法回顧性、觀察性均可能存在系統(tǒng)偏倚和隨機錯誤,不同點,減少偏倚程度的不同,傳統(tǒng)的綜述,作者的觀點有一定傾向性缺乏統(tǒng)一的檢索方法篩選文獻沒有嚴(yán)格的統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對原始文獻的質(zhì)量考慮較少定性總結(jié)結(jié)論可能不完整重復(fù)性一般較差,系統(tǒng)綜述,針對具體臨床問題收集所有的文獻根據(jù)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評估，刪除無科學(xué)性文獻，并在討論中說明將符合條件文章的結(jié)果加以定量綜合

4、格式與論著相同,作為論著發(fā)表的,系統(tǒng)綜述的格式,題目摘要：結(jié)構(gòu)式前言方法文獻檢索、研究的選擇、質(zhì)量評估數(shù)據(jù)摘錄、研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合方法結(jié)果描述研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合討論,系統(tǒng)評價的步驟與方法,,步驟,1. 提出問題2. 確定系統(tǒng)綜述目的，制定計劃書3. 檢索并選擇研究4. 對納入的研究進行質(zhì)量評價5. 收集資料6. 分析、形成結(jié)果7. 解釋結(jié)果8. 系統(tǒng)綜述的改進與更新,步驟1: 提出并形成系統(tǒng)綜述的

5、問題,科學(xué)性、臨床意義可能得到回答問題的構(gòu)成要素：簡明、準(zhǔn)確、具體研究對象干預(yù)類型評價的結(jié)局,“在中度哮喘的成年病人中，與中等劑量的類固醇噴霧治療比較，salmeterol噴霧治療對控制癥狀和預(yù)防遠(yuǎn)期肺損害的效果如何?",步驟2: 系統(tǒng)綜述研究方案(1),研究背景臨床問題的重要性、意義需要解決的問題以往的系統(tǒng)評價、是否存有爭議目的解決有矛盾的證據(jù)回答一些尚無確切答案或有多種不同的解釋的問題最終目的是概括

6、并幫助人們正確地理解證據(jù)。,系統(tǒng)綜述研究方案(2),制定檢索策略選擇合格文獻的標(biāo)準(zhǔn)（納入標(biāo)準(zhǔn)）評價文獻質(zhì)量的方法收集和分析數(shù)據(jù)的方法結(jié)果的分析和報告,系統(tǒng)綜述研究方案(3),Cochrane協(xié)作組將對研究方案進行評審、修改并提出反饋意見。研究方案將在Cochrane系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫中發(fā)表并接受來自用戶的評論或批評,,步驟3: 檢索和收集文獻,制定檢索策略，進行全面的、系統(tǒng)的檢索檢索方法、數(shù)據(jù)庫主題詞研究類型,檢索和收集文獻

7、,證據(jù)的來源研究原著系統(tǒng)評價報告實踐指南其他針對治療指南的綜合研究證據(jù)專家意見,收集證據(jù)的途徑,期刊、電子光盤檢索參考文獻目錄與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻，如學(xué)術(shù)報告、會議論文、畢業(yè)論文等個人通信電子數(shù)據(jù)庫,,選擇研究,按照納入標(biāo)準(zhǔn)研究設(shè)計類型樣本量要求兩人獨立進行評估不一致時由第三者或雙方討論協(xié)商解決,,步驟4: 評估研究的質(zhì)量,,為什么要評估證據(jù)的質(zhì)量?,大多數(shù)干預(yù)措施的效果不是非常顯著，有的

8、甚至可對病人造成傷害。,研究的質(zhì)量,內(nèi)部真實性該研究結(jié)果是否真實可靠？外部的真實性是否有推廣價值，能否應(yīng)用于臨床病人？是否要改變我的臨床實踐？應(yīng)怎樣做？,內(nèi)部的真實性,研究的科學(xué)性臨床試驗中的誤差：隨機誤差、系統(tǒng)誤差系統(tǒng)誤差即是偏倚選擇偏倚測量偏倚混雜偏倚,試驗的外部真實性,實用價值: 研究結(jié)果在多大程度上可應(yīng)用于其他環(huán)境取決于納入試驗病例的特征、研究背景、試驗的治療方案以及評估的結(jié)局質(zhì)量評估應(yīng)包括試驗的外部真實性

9、如果內(nèi)部真實性有問題，評價外部真實性就毫無意義,證據(jù)的強度等級,系統(tǒng)綜述和 Meta-分析有明確結(jié)論的RCT 如：可信限范圍不包含臨床意義的臨界值未得到明確結(jié)論的RCT如：點估計值提示有臨床意義，但可信限范圍包含了臨界值隊列研究病例對照研究橫斷面研究病例報告,不同的臨床問題需要不同的研究設(shè)計,各種研究設(shè)計的系統(tǒng)綜述和Meta分析,QUOROM聲明：RCT的Meta分析Lancet,1999,354(27):1896-

10、1900CONCENSUS聲明：觀察性研究的Meta分析JAMA 2000，283（15）：2008 診斷試驗評價Meta-analytic methods for diagnostic test accuracyJ Clin Epidemiol. 1995 Jan;48(1):119-30; Systematic reviews to evaluate diagnostic testsEur J Obstet Gynec

11、ol Reprod Biol 2001 Mar;95(1):6,,提供臨床治療證據(jù)的研究類型,非系統(tǒng)性臨床觀察研究生理學(xué)實驗非隨機臨床試驗隨機對照臨床試驗,,,,,非系統(tǒng)性臨床觀察研究,臨床醫(yī)生對疾病的非系統(tǒng)性觀察病例報告病例分析專家評論無對照、樣本量小存在較大的偏倚,,生理學(xué)實驗,生理學(xué)實驗往往與臨床結(jié)果有較大的差異，動物實驗更不能等同于人體例降低體溫可抗御大腦損害 ?-阻滯劑減弱肌力的效應(yīng)，與該藥能降低充血性心

12、衰病人的病死率,,非隨機研究,治療組和對照組之間預(yù)后因素分布的差異由醫(yī)生決定給予治療可造成偏倚通過配對等方法可減少各干預(yù)組之間的差異、控制該混雜因素，但對于未能識別的混雜因素，仍可能影響結(jié)果。,,隨機對照臨床試驗,隨機臨床試驗是最嚴(yán)格的方法其他設(shè)計類型的結(jié)果可能存在偏倚隨機試驗也可能存在受偏倚的影響，對其方法學(xué)質(zhì)量進行評價是必要的。,隨機對照臨床試驗的三大要素,設(shè)立對照組隨機分組方法：簡單隨機化、區(qū)組隨機、分層隨機編盲（A

13、llocation concealment）雙盲（Double blinding）外觀一致的對照藥或安慰劑雙盲雙模擬(double dummy) 開放試驗、單盲,隨訪,退出和失訪已納入的病例發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)藥物副作用的病例對分配的治療不依從的病例治療意愿分析(intention-to-treat analysis)“最差情況”分析(‘worst-case’scenario),系統(tǒng)評價中對RCT質(zhì)量評價內(nèi)容,研究的

14、質(zhì)量隨機分組、方法、編盲盲法；雙盲、單盲、開放性隨訪：病例是否完整分析方法影響結(jié)果解釋的因素偏倚的來源,對研究質(zhì)量的處理,排除質(zhì)量低的研究，但有排除產(chǎn)生真實性結(jié)果研究的危險納入低質(zhì)量的試驗同時探討質(zhì)量高低對效應(yīng)估計值的影響用敏感性分析探討排除低質(zhì)量研究對系統(tǒng)評價結(jié)果證據(jù)強度的影響使用Meta回歸模型累積性Meta分析,運用有關(guān)的質(zhì)量評價量表進行評估，如Jadad量表,對文獻質(zhì)量進行評價的意義：,可作為是否納入研究的

15、標(biāo)準(zhǔn)；用于解釋研究結(jié)果間的差異性(異質(zhì)性)；用于敏感性分析；作為研究結(jié)果統(tǒng)計學(xué)分析時賦予權(quán)重的根據(jù)，即結(jié)果越精確(可信期間越窄)或質(zhì)量高的賦予較大權(quán)重,質(zhì)量評價的局限性,研究質(zhì)量低可能與研究報告不恰當(dāng)有關(guān)與作者聯(lián)系，補充或核實情況真實性的測量標(biāo)準(zhǔn)與實際研究的結(jié)局之間的聯(lián)系？,,Limitations of RCT,Answering complex questions When results may not relate

16、to your patient Trials that lack sufficient power,步驟（5）：資料收集,資料收集表格的設(shè)計評價過程文獻質(zhì)量提供分析的數(shù)據(jù)預(yù)試驗有助于設(shè)計完善的表格,資料收集的內(nèi)容,收集者的姓名研究出處、研究者研究的質(zhì)量研究設(shè)計類型、方法、過程的質(zhì)量控制研究對象：來源、診斷標(biāo)準(zhǔn)、入選和排除標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施：干預(yù)及方法、時間、隨訪期結(jié)局的測量：指標(biāo)、測定方法、質(zhì)控,資料收集,資料收集的可靠

17、性兩人以上評價一致性檢驗從研究者本人獲取資料補充研究報告,,步驟(6)：分析與結(jié)果描述,描述性分析總數(shù)、設(shè)計、質(zhì)量、結(jié)果Meta分析采用統(tǒng)計學(xué)方法，將多個獨立的，針對同一臨床問題、可以合成的臨床研究綜合起來進行定量分析,Meta分析（1）,主要分析，研究假設(shè)確定進行比較的主要結(jié)果指標(biāo)連續(xù)變量或分類變量： 血壓測定值、降壓有效率RR、OR、,Meta分析（2）,分析所需的變量代表研究對象特征的關(guān)鍵變量決定干預(yù)措施特

18、征的主要變量：方法、劑量、療程等決定結(jié)局特征的變量：與預(yù)后有關(guān)的因素結(jié)果指標(biāo)：以自然單位表示使研究間結(jié)果能夠比較而不至于產(chǎn)生誤導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果。,Meta分析（3）,研究結(jié)果是否相似：研究間的異質(zhì)性研究對象特征干預(yù)措施的變異程度對各個研究的效應(yīng)進行綜合異質(zhì)性：敏感性分析、亞組分析權(quán)重：樣本量、質(zhì)量合并結(jié)果的可靠性如何?敏感性分析,,干預(yù)的不良反應(yīng),不良反應(yīng)是重要的結(jié)局指標(biāo)在不同情況下的嚴(yán)重程度及其發(fā)生頻率，特別是不良

19、反應(yīng)與某一特定的干預(yù)之間的因果聯(lián)系需要進行嚴(yán)格評價,系統(tǒng)分析中可能存在的偏倚,發(fā)表偏倚：陽性結(jié)果的研究容易發(fā)表，陰性結(jié)果的研究作者不愿投稿或投稿后不易發(fā)表造成對干預(yù)效果的片面夸大。倒漏斗’圖形(funnel plot)分析法定位偏倚：檢索策略或檢索工具不具有代表性語言偏倚,,步驟7：結(jié)果的解釋（討論）,證據(jù)的強度結(jié)果的可應(yīng)用性其他與決策有關(guān)的信息如費用問題和臨床實踐的現(xiàn)狀干預(yù)措施的利、弊、費用的權(quán)衡,,,,證據(jù)的強度,納

20、入研究的方法學(xué)質(zhì)量及其不足之處系統(tǒng)綜述本身的方法未納入評價的其他證據(jù)加以討論替代指標(biāo)。,,可應(yīng)用性,納入研究的對象的背景是否與自己的病人相似對可能應(yīng)用的情況以及影響應(yīng)用效果的因素進行討論要考慮生物學(xué)或文化的差異、病人對干預(yù)措施的依從性、病人基線水平(事件率)的差異、費用及病人的態(tài)度。,,其他相關(guān)信息,流行病學(xué)研究的證據(jù)臨床實踐的現(xiàn)狀費用的信息衛(wèi)生決策,,結(jié)論的意義,最后評價者需要對系統(tǒng)綜述的發(fā)現(xiàn)對臨床實踐的意義進行總結(jié)，

21、對該評價結(jié)果對未來的科學(xué)研究具有什么樣的價值進行概括,中草藥治療慢性乙型肝炎隨機對照試驗的系統(tǒng)評價,,中草藥治療慢性乙型肝炎：研究問題(1),治療尚沒有特效藥物臨床上廣泛使用中草藥使用的變異性很大:地區(qū)、種類、劑量、方法哪些被證明是有效的？證據(jù)的強度如何？,中草藥治療慢性乙型肝炎：研究問題(2),按病原分型肝炎病毒達7種，臨床結(jié)局有很大差異預(yù)后不同急性肝炎、慢性乙型肝炎、乙型肝炎病毒無癥狀攜帶者、慢性丙型肝炎等,中草藥治療

22、慢性乙型肝炎：研究問題(3),評價中草藥治療治療慢性乙型肝炎的療效不治療安慰劑非特異性治療如維生素類干擾素和/或拉米夫定,中草藥治療慢性乙型肝炎：背景,重要性：疾病負(fù)擔(dān)目前的治療方法和存在的問題干擾素和拉米夫定：復(fù)發(fā)率、嚴(yán)重的副作用、昂貴中醫(yī)藥治療的意義目的：評價中草藥治療治療慢性乙型肝炎的療效,中草藥治療慢性乙型肝炎,1998年：Cochrane肝膽疾病組注冊題目、研究方案的撰寫1999~2000年：系統(tǒng)評價20

23、01年：完成系統(tǒng)評價并發(fā)表,,中草藥治療慢性乙型肝炎：文獻檢索方法,電子與手工檢索MEDLINE、EMBASE、BIOSIS、Cochrane肝膽病組等臨床試驗注冊數(shù)據(jù)庫Cochrane圖書館對照試驗注冊庫手工檢索中文發(fā)表及未發(fā)表的文獻文獻檢索無語種限制。兩名評價員獨立選擇試驗并提取資料，如遇不一致通過討論解決。,中草藥治療慢性乙型肝炎：納入標(biāo)準(zhǔn)（1）,RCT或半隨機對照試驗（不完全隨機） 干預(yù)：中草藥平行對照組：安慰劑、

24、不治療、非特異性保肝治療或干擾素治療隨訪至少3個月,中草藥治療慢性乙型肝炎：納入標(biāo)準(zhǔn)（2）,診斷標(biāo)準(zhǔn):病原、血清指標(biāo)結(jié)局：病死率肝硬化或原發(fā)性肝癌發(fā)生率血清HBV 標(biāo)志生化指標(biāo)組織病理學(xué)生活質(zhì)量副作用,,中草藥治療慢性乙型肝炎：質(zhì)量評價,質(zhì)量評價：采用Jadad質(zhì)量記分法RCT：1-5分盲法編盲ITT分析,,中草藥治療慢性乙型肝炎,統(tǒng)計分析方法RR、均數(shù)、95%CI異質(zhì)性失訪：最差情況分析發(fā)表偏倚、 到

25、漏斗圖形分析,中草藥治療慢性乙型肝炎：結(jié)果（1）,研究特征與質(zhì)量 （描述性）最初檢索鑒定出521篇： 312電子檢索，209篇手工檢索9篇RCTs滿足全部納入標(biāo)準(zhǔn)，平均樣本量106試驗藥物不同，未進行Meta分析1篇高質(zhì)量、8篇低質(zhì)量,中草藥治療慢性乙型肝炎：結(jié)果（2）,描述性統(tǒng)計分析抗病毒效應(yīng)各種中草藥對血清HBsAg、HbeAg和HBV DNA轉(zhuǎn)陰的作用RR,95%CI肝臟血清生化肝臟組織學(xué)癥狀與體征副作用,倒

26、漏斗”圖示分析,結(jié)論,提示某些中草藥可能對慢性乙型肝炎患者血清HBV 標(biāo)志物陰轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)氨酶正常化和改善癥狀和體征具有一定療效不能得出有關(guān)不良反應(yīng)的結(jié)論由于潛在的發(fā)表偏倚和低質(zhì)量的試驗，現(xiàn)有的證據(jù)不足以推薦這些藥物用于慢性乙型肝炎的治療,,討 論,方法學(xué)質(zhì)量：納入的試驗大多質(zhì)量低下極少描述研究設(shè)計、隨機化方法及隨機分配方案的隱藏“ 倒漏斗”圖形分析顯示不對稱發(fā)表偏倚方法學(xué)質(zhì)量以實驗室指標(biāo)替代長期隨訪的結(jié)果指標(biāo)診斷方法：僅少

27、數(shù)（3偏）有活檢證實,提示,鼓勵進一步臨床試驗證實潛在的療效目前的研究質(zhì)量較低尚無肯定的療法中草藥治療肝炎的臨床試驗質(zhì)量有待提高提出現(xiàn)有的研究中存在的問題,系統(tǒng)評價中應(yīng)注意：,提出的問題應(yīng)有實際意義評價的方法應(yīng)當(dāng)確保評價結(jié)果盡可能提供最佳的決策證據(jù)當(dāng)對評價的問題還沒有可靠證據(jù)甚至沒有證據(jù)存在時，讓決策者知道這一事實納入低質(zhì)量證據(jù)在下結(jié)論時應(yīng)十分慎重；系統(tǒng)綜述應(yīng)當(dāng)全面,各種研究設(shè)計的系統(tǒng)綜述和Meta分析,QUOROM聲

28、明：RCT的Meta分析Lancet,1999,354(27):1896-1900CONCENSUS聲明：觀察性研究的Meta分析JAMA 2000，283（15）：2008 診斷試驗評價Meta-analytic methods for diagnostic test accuracyJ Clin Epidemiol. 1995 Jan;48(1):119-30; Systematic reviews to evalua