第五十章 尿石癥

1、第五十章第五十章尿石癥尿石癥第一節(jié)第一節(jié)概述概述尿石癥又被稱(chēng)為尿路結(jié)石，是腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石的總稱(chēng)，為泌尿外科常見(jiàn)病。結(jié)石的預(yù)防：1.養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣：除日間多飲水外，每夜加飲水1次，保持夜間尿液呈稀釋狀態(tài)，可以減少晶體形成。成人24小時(shí)尿量在2000ml以上，這對(duì)任何類(lèi)型的結(jié)石病人都是一項(xiàng)很重要的預(yù)防措施。2.及時(shí)解除梗阻因素：對(duì)包莖、尿道狹窄及前列腺增生等及時(shí)給予矯正和治療。3.積極防治尿路感染：對(duì)慢性尿路感染患

2、者，要及時(shí)去除感染因素（如梗阻、畸形等），作尿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，合理抗菌治療。4.長(zhǎng)期臥床病人，應(yīng)鼓勵(lì)多活動(dòng)，勤翻身，以減少骨質(zhì)脫鈣，促進(jìn)尿流通暢，減少結(jié)石的發(fā)生。5.積極治療全身代謝性疾?。喝鐚?duì)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病人，宜行手術(shù)治療。6.調(diào)節(jié)飲食及藥物預(yù)防：結(jié)石成分食物藥物A.草酸鹽減少食用含草酸類(lèi)食物，如菠菜、土豆、紅茶、堅(jiān)果（栗子、胡桃）口服維生素B6可減少尿內(nèi)草酸鹽的排出口服氧化鎂，可加速尿內(nèi)草酸鹽的溶解B.磷酸鹽低磷酸鈣

3、飲食酸化尿液，以利于磷酸鹽的溶解C.尿酸鹽減少食用肝、腎及豆類(lèi)食物堿化尿液，以利于尿酸鹽的溶解（口服別嘌呤醇和碳酸氫鈉）。第二節(jié)第二節(jié)腎及輸尿管結(jié)石腎及輸尿管結(jié)石一、病因：一、病因：結(jié)石沿輸尿管行徑移動(dòng)，常停留或嵌頓于三個(gè)生理狹窄處：1）腎盂輸尿管連接處2）輸尿管跨過(guò)髂血管處3）輸尿管膀胱壁段以輸尿管下1／3處最多見(jiàn)。尿路結(jié)石可引起泌尿道直接損傷、梗阻、感染或惡性變，這些改變與結(jié)石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等有關(guān)。二、臨床表現(xiàn)

4、二、臨床表現(xiàn)主要癥狀是疼痛和血尿。其程度與結(jié)石部位、大小、活動(dòng)與否及有無(wú)損傷、感染、梗阻等有關(guān)。鏡可以明確診斷和進(jìn)行治療。（二）鑒別診斷右側(cè)腎與輸尿管上段結(jié)石，應(yīng)與膽囊炎、膽石癥、胃和十二指腸潰瘍病相鑒別。右側(cè)輸尿管中下段結(jié)石應(yīng)與闌尾炎相鑒別。一般根據(jù)病史、疼痛的性質(zhì)和部位，尿中有無(wú)紅細(xì)胞，以及X線(xiàn)檢查結(jié)果等不難鑒別。腎及輸尿管結(jié)石需與腎結(jié)核鈣化灶、腹腔淋巴結(jié)鈣化、盆腔靜脈石相鑒別。四、治療四、治療原則：對(duì)尿石癥的治療必須實(shí)施病人個(gè)體化

5、治療，有時(shí)需要綜合各種治療方法。直徑＜0.4cm，光滑的結(jié)石，90%能自行排出。（一）病因治療：甲狀旁腺功能亢進(jìn)（主要是甲狀旁腺瘤），切除腺瘤，原有的尿路結(jié)石會(huì)自行溶解、消失；尿路梗阻者，只要解除梗阻，可以避免結(jié)石復(fù)發(fā)。（二）保守治療結(jié)石小于0.6cm、光滑、無(wú)尿路梗阻及感染，應(yīng)先采用保守療法。（1）腎絞痛的治療：注射阿托品、哌替啶，應(yīng)用吲哚美辛，黃體酮等可緩解腎絞痛。（2）中西醫(yī)結(jié)合治療：對(duì)結(jié)石排出有促進(jìn)作用。（3）口服結(jié)石溶解劑：口

6、服枸櫞酸合劑、碳酸氫鈉等，以堿化尿液，對(duì)尿酸結(jié)石的預(yù)防和治療有意義?？诜然@使尿液酸化，有利于防止感染結(jié)石的發(fā)生。（4）體外震波碎石：通過(guò)X線(xiàn)或超聲對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位，聚焦后進(jìn)行震波碎石。除結(jié)石以下有尿路梗阻、妊娠、過(guò)度肥胖等不能體外震波碎石，上尿路結(jié)石均適用。1）適應(yīng)證：適用于腎、輸尿管上段結(jié)石，輸尿管下段結(jié)石治療的成功率比輸尿管鏡取石低。2）禁忌證：結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏器者、血肌酐≥265μ

7、mol／L、急性尿路感染、育齡婦女輸尿管下段結(jié)石等。過(guò)于肥胖、腎位置過(guò)高、骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、結(jié)石定位不清等，由于技術(shù)性原因而不適宜采用此法。3）碎石效果：與結(jié)石部位、大小、性質(zhì)、是否嵌頓等因素有關(guān)。腎、輸尿管上段＜2.5cm的結(jié)石，具有正常的腎功能，碎石成功率可達(dá)90%左右。結(jié)石體積過(guò)大常需多次碎石，殘留結(jié)石率高，清除時(shí)間長(zhǎng)。胱氨酸、草酸鈣結(jié)石質(zhì)硬，不易粉碎，尤其是輸尿管內(nèi)結(jié)石嵌頓。4）并發(fā)癥：碎石后，多數(shù)病人出現(xiàn)暫時(shí)性肉眼血尿，一般毋須

8、特殊處理。感染性結(jié)石病人，由于結(jié)石內(nèi)細(xì)菌播散而引起尿路感染、菌血癥，導(dǎo)致發(fā)熱。碎石排出過(guò)程中，由于結(jié)石碎片或顆粒排出可引起腎絞痛。若碎石過(guò)多地積聚于輸尿管內(nèi)，可引起“石街”，病人腰痛或不適，有時(shí)可合并繼發(fā)感染。（三）非開(kāi)放手術(shù)治療（1）輸尿管套石術(shù)：經(jīng)膀胱鏡插入套石籃或環(huán)狀輸尿管插管套取結(jié)石。（2）輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)：可在直視下取出結(jié)石，或用超聲、液電效應(yīng)和激光等碎石治療。（3）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)：經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺直達(dá)腎盞或腎盂，