貧困證明申請用表

1、附表：附表：高等學(xué)校學(xué)生及家庭情況調(diào)查表高等學(xué)校學(xué)生及家庭情況調(diào)查表學(xué)校：學(xué)校：__________________________________院(系)：____________________專業(yè)：專業(yè)：__________________年級：年級：________________姓名性別出生年月民族身份證號碼政治面貌入學(xué)前戶口城鎮(zhèn)農(nóng)村家庭人口數(shù)畢業(yè)學(xué)校個人特長學(xué)生本人基本情況孤殘是否單親是否烈士子女是否詳細(xì)通訊地址家庭通訊信息

2、郵政編碼聯(lián)系電話(區(qū)號)—姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作(學(xué)習(xí))單位職業(yè)年收入(元)健康情況家庭成員情況影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)信息家庭人均年收入________(元)。學(xué)生本學(xué)年已獲資助情況_____________________________________________________________________________________________。家庭遭受自然災(zāi)害情況：_____________。家庭遭受突發(fā)意外事件：

3、____________家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況：__________________________________。家庭失業(yè)情況：____________________。家庭欠債情況：_____________________。其他情況：_____________________________________________________________。簽章學(xué)生本人學(xué)生家長或監(jiān)護(hù)人學(xué)生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門

4、經(jīng)辦人簽字：單位名稱：（加蓋公章）_____年____月___日詳細(xì)通訊地址民政部門信息郵政編碼聯(lián)系電話(區(qū)號)—注：此表可復(fù)印使用。請如實(shí)填寫注：此表可復(fù)印使用。請如實(shí)填寫并到家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門蓋章后并到家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門蓋章后交到學(xué)校。交到學(xué)校。高等學(xué)校家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請表高等學(xué)校家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請表學(xué)校：姓名性別出生年月民族身份證號碼政治面貌家庭人均年收入元學(xué)院系專業(yè)學(xué)生本人基本情況年級班在校聯(lián)系電

5、話學(xué)生陳述申請認(rèn)定理由學(xué)生簽字：年月日注：可另附詳細(xì)情況說明。A.家庭經(jīng)濟(jì)一般困難□B.家庭經(jīng)濟(jì)特殊困難□民主評議推薦檔次C.家庭經(jīng)濟(jì)不困難□陳述理由評議小組組長簽字：年月日認(rèn)定決定院（系）意見經(jīng)評議小組推薦、本院（系）認(rèn)真審核后，□同意評議小組意見?！醪煌庠u議小組意見。調(diào)整為。工作組組長簽字：年月日學(xué)校學(xué)生資助管理機(jī)構(gòu)意見經(jīng)學(xué)生所在院（系）提請，本機(jī)構(gòu)認(rèn)真核實(shí)，□同意工作組和評議小組意見?！醪煌夤ぷ鹘M和評議小組意見。調(diào)整為：。負(fù)責(zé)