兒科病歷模板

1、兒科病歷書(shū)寫(xiě)范文入院病歷姓名李俊性別男年齡9月籍貫上海市民族漢親屬姓名兒母呂一敏住址上海哈密路1號(hào)入院日期1991—1—69：病史記錄日期1991—1—69：4病史陳述者兒母主訴主訴咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史患兒于1月1日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無(wú)痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。1月4日起發(fā)熱，385～395℃（肛溫），同時(shí)伴輕度氣促，哭鬧時(shí)口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳糖漿1月3日因癥狀加重到

2、地段醫(yī)院就診，口服紅霉素天，但咳嗽仍未減輕。1月5日來(lái)院門(mén)診，予青霉素肌注治療。今晨因高熱398℃，咳嗽氣急加重急診入院。病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天1次，干。無(wú)氣喘聲嘶、也無(wú)盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無(wú)嘔吐，腹瀉和抽搐。個(gè)人史個(gè)人史胎兒及圍產(chǎn)期情況第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)。于1991年3月3日生于上海市金星婦幼保健院，娩出時(shí)體重31kg，pgd評(píng)分1分，無(wú)畸形及出血。母妊娠期體健，無(wú)感染發(fā)熱史，無(wú)藥物過(guò)敏及外傷等病史

3、。喂養(yǎng)史母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無(wú)嘔吐，個(gè)月后加米湯，5個(gè)月后加蒸蛋，6個(gè)月時(shí)加喂菜粥及餅干、蘋(píng)果泥。間斷服過(guò)鈣粉，未加服魚(yú)肝油。發(fā)育史發(fā)育史3個(gè)月會(huì)抬頭，4個(gè)月會(huì)笑認(rèn)媽?zhuān)瑐€(gè)月能扶坐、出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽?zhuān)芊稣?，尚不能邁步。聽(tīng)診：雙肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心臟視診：心前區(qū)不隆起，無(wú)異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)在左第4肋間鎖骨中線外1處。觸診：心尖搏動(dòng)位置同視診，搏動(dòng)范圍約15，無(wú)抬舉感，無(wú)震顫。叩診：心上界在第肋間

4、胸骨左緣外，心左界在第四肋間鎖骨中線外1，心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約5處。聽(tīng)診：心率14／in，心音略低，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。P＞A。腹部視診：腹平，對(duì)稱(chēng)，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，無(wú)臍問(wèn)。觸診：腹部柔軟，無(wú)壓病，無(wú)肌緊張，未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨中線助緣5，脾下緣距左鎖骨中線助緣1。質(zhì)均軟，邊緣略鈍，無(wú)觸痛，膀胱未及。叩診：無(wú)移動(dòng)性濁音，無(wú)波動(dòng)感，無(wú)過(guò)度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第4肋間，肝脾區(qū)無(wú)叩擊痛。聽(tīng)診：腸鳴音不亢進(jìn)，胃

5、區(qū)無(wú)振水聲，腹部無(wú)血管雜音。外陰及肛門(mén)外生殖器外觀正常，兩側(cè)睪丸均已降至陰囊，陰囊無(wú)水腫，包皮能上翻，肛門(mén)周?chē)鸁o(wú)糜爛，無(wú)直腸脫垂，無(wú)肛裂。脊柱及四肢脊柱呈正常生理彎曲，活動(dòng)正常。肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)局部無(wú)紅腫，自動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)不受限制，肌張力本減低，肢端不發(fā)紺，無(wú)杵狀指趾。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音。神經(jīng)系統(tǒng)感覺(jué)反應(yīng)正常存在，腹壁反射，兩側(cè)膝腱反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。檢驗(yàn)及其他檢查血常規(guī)：Hb11gL

6、，RBC411／L，WBC119／L，N％，L3％。大便常規(guī)：黃色軟便，鏡檢陰性。尿常規(guī)：蛋白陰性，WBC~3／HP。X線胸片：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著，心腸未見(jiàn)明顯異常。小結(jié)李俊，男，9個(gè)月，因咳嗽3天，加重伴發(fā)熱氣急3天入院。病初為陣發(fā)性干咳，天后咳嗽回劇，有疾，第4天發(fā)熱伴輕度氣促和具扇，經(jīng)口服紅霉素和對(duì)癥治療無(wú)效，改用素霉素治療一天。因癥狀加重收住院。病后無(wú)聲嘶、氣喘，也無(wú)盜汗、咯血等癥狀。體檢：體溫39℃（R）脈