陜西省申請教師資格人員體檢標準及辦法_第1頁
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1、富平縣2018年縣外優(yōu)秀教師選聘擬聘用人員體檢表姓名性別出生年月日身份證號民族婚否聯(lián)系電話工作單位或畢業(yè)學校現(xiàn)住所及通訊處半身一寸脫帽照片既往病史性傳播性疾病、皮膚病、心臟病、腎炎、肝炎、關節(jié)炎、哮喘、癲癇、結核、精神病等（以上請本人如實填寫，對應處劃“√”，并寫明患病時間。）確認簽名：日期：20年月日左視力右辨色左眼矯正視力右其他眼病醫(yī)師簽字左米耳聽力右米耳疾嗅覺鼻及鼻竇口吃咽喉口鼻唇顎門齒五官科顏面部其他醫(yī)師簽字身高公分體重公斤淋巴

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