河南省建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申請表

1、安備字（20）第號河南省建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申請表工程名稱：伊濱區(qū)福民嘉苑小區(qū)二期工程工程地址：洛陽市伊濱區(qū)諸葛鎮(zhèn)司馬光路建設(shè)單位（蓋章）：洛陽伊濱區(qū)撤村并城規(guī)劃建設(shè)辦公室監(jiān)理單位（蓋章）：河南誠安工程管理咨詢有限公司施工單位（蓋章）：許昌騰飛建設(shè)工程集團(tuán)有限公司河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制二○一六年月日填表說明一、本表由建設(shè)單位組織如實填寫，填寫完畢后由建設(shè)單位報送。二、辦理施工安全監(jiān)督備案時，隨本表同時報送以下材料：1工程項目《建設(shè)工

2、程規(guī)劃許可證》；2工程項目施工單位、監(jiān)理單位中標(biāo)通知書或與建設(shè)單位簽訂的施工、監(jiān)理合同書；3工程項目施工單位資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證書和監(jiān)理單位資質(zhì)證書等；4建設(shè)、施工、監(jiān)理單位法定代表人及項目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)承諾書；5施工準(zhǔn)備情況及相關(guān)施工安全措施、計劃；6施工現(xiàn)場生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；7其他有關(guān)資料。三、涉及企業(yè)質(zhì)資、人員資格等證書（證件）內(nèi)容報送備案資料時請?zhí)峤辉皬?fù)印件（企業(yè)加章），原件核驗后退回，復(fù)印件由安全監(jiān)督機構(gòu)留存。

3、四、本表一式5份，安全監(jiān)督機構(gòu)2份，建設(shè)、施工、監(jiān)理各1份，由安全監(jiān)督機構(gòu)隨建筑施工安全監(jiān)督告知書統(tǒng)一編號，備案審批后與安全監(jiān)督告知書一起發(fā)還申請單位。項目安全監(jiān)理人員李新定總監(jiān)代表13592026949法定代表人項目負(fù)責(zé)人專業(yè)分包單位項目安全負(fù)責(zé)人法定代表人項目負(fù)責(zé)人勞務(wù)分包單位項目安全負(fù)責(zé)人注：1、表中房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)等級、證書編號欄僅針對建設(shè)單位為房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)時填寫。2、表中安全生產(chǎn)考核合格證書編號欄僅施工單位有關(guān)人員填寫。二

4、、危險性較大的分部分項工程清單危險性較大的分部分項工程清單危險性較大的分部分項工程清單安全管理措安全管理措施編制情況施編制情況預(yù)計實預(yù)計實施時間施時間如涉及請在如涉及請在括號內(nèi)打√括號內(nèi)打√一、基坑支護(hù)、降水工程一、基坑支護(hù)、降水工程開挖深度超過3m（含3m）或雖未超過3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)、降水工程。（）二、土方開挖工程二、土方開挖工程開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程。（）三、模板工程及支撐體

5、系三、模板工程及支撐體系（一）各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程。（）（二）混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨度10m及以上；施工總荷載10KNm2及以上；集中線荷載15KNm及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程。有（√）（三）承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。（）四、起重吊裝及安裝拆卸工程四、起重吊裝及安裝拆卸工程（一）采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重

6、量在10KN及以上的起重吊裝工程。有（√）（二）采用起重機械進(jìn)行安裝的工程。有（√）（三）起重機械設(shè)備自身的安裝、拆卸。有（√）五、腳手架工程五、腳手架工程（一）搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程。有（√）（二）附著式整體和分片提升腳手架工程。（）（三）懸挑式腳手架工程。有（√）（四）吊籃腳手架工程。（）（五）自制卸料平臺、移動操作平臺工程。有（√）（六）新型及異型腳手架工程。（）六、拆除、爆破工程六、拆除、爆破工程（一）建筑物

7、、構(gòu)筑物拆除工程。（）（二）采用爆破拆除的工程。（）七、其他七、其他（一）建筑幕墻安裝工程。（）（二）鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。（）（三）人工挖擴孔樁工程。（）（四）地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。（）（五）預(yù)應(yīng)力工程。（）（六）采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程。（）（七）其他工程（）超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單安全管理措安全管理措

8、施編制情況施編制情況預(yù)計實預(yù)計實施時間施時間如涉及請在如涉及請在括號內(nèi)打√括號內(nèi)打√一、深基坑工程一、深基坑工程（一）開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程。有（√）（二）開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程。（）二、模板工程及支撐體系二、模板工程及支撐體系（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程。（）（二）混凝土模板

9、支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總荷載15KNm2及以上；集中線荷載20KNm及以上。（）（三）承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700Kg以上。（）三、起重吊裝及安裝拆卸工程三、起重吊裝及安裝拆卸工程（一）采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100KN及以上的起重吊裝工程。（）（二）起重量300KN及以上的起重設(shè)備安裝工程；高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程。（）四、腳手架