適度鎮(zhèn)靜李峰

1、2018 ASA實(shí)踐指南：適度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛,湖南省腦科醫(yī)院麻醉科李峰,,2018年1月美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)發(fā)布了適度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛指南，該指南是對(duì)2002年非麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛指南的替代版本。主要指南建議內(nèi)容涉及患者評(píng)估和準(zhǔn)備、患者監(jiān)測(cè)、氧供、急診支持、拮抗劑的應(yīng)用等。,麻醉前評(píng)估,1.回顧患者病史，床旁與病人或家屬溝通確認(rèn)病情 ? 

2、重要器官系統(tǒng)是否存在異常（如心血管、腎、肺、內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，睡眠呼吸暫停，代謝性疾病、氣道相關(guān)問(wèn)題、麻醉和手術(shù)相關(guān)的先天性疾病、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、過(guò)敏及腸道炎癥等）  ? 既往鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛、全麻及區(qū)域麻醉時(shí)發(fā)生的不良事件  ? 困難氣道史  ? 目前服用的藥物及保健品，潛在可能出現(xiàn)的藥物相互反應(yīng)，過(guò)敏藥物  ? 吸煙、飲酒史，或者其他成癮嗜好&#

3、160; ? 既往鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥暴露次數(shù)或頻率,麻醉前評(píng)估,2.體格檢查  ? 如生命體征、心臟及肺部聽診、氣道條件評(píng)估、既往疾病相關(guān)系統(tǒng)的體格檢查3.實(shí)驗(yàn)室檢查  ? 根據(jù)患者身體情況、體格檢查結(jié)果及可能影響適度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛管理補(bǔ)充的相關(guān)檢查  ? 術(shù)前前查看檢查結(jié)果  ? 如果條件允許，最好盡可能提前一段時(shí)間進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，以便調(diào)

4、整患者達(dá)到理想狀態(tài)手術(shù)實(shí)施前重新評(píng)估患者情況。,麻醉前準(zhǔn)備,1.存在重要潛在風(fēng)險(xiǎn)情況的患者進(jìn)行溫和鎮(zhèn)靜前應(yīng)請(qǐng)相關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診（如麻醉醫(yī)生、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸科、腎內(nèi)科、兒科、產(chǎn)科、耳鼻喉科等）：  ? 如果需要?？漆t(yī)師會(huì)診，應(yīng)根據(jù)患者的潛在風(fēng)險(xiǎn)和情況的緊急性選擇?？漆t(yī)生。   ?如果合并癥嚴(yán)重或患者病情不穩(wěn)定（如ASA IV級(jí)、預(yù)期困難氣道、嚴(yán)重阻塞性肺疾病、冠心病、充血性心力

5、衰竭），或有可能需要鎮(zhèn)靜深度達(dá)到患者無(wú)感知的狀態(tài)，則需要請(qǐng)教麻醉醫(yī)生。2.在手術(shù)前，告知患者及其家屬溫和鎮(zhèn)靜相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)、益處、限制及可能的替代方法。3.在手術(shù)前一天通知患者及其家屬術(shù)前不應(yīng)喝流體食物或進(jìn)食固體食物，準(zhǔn)備充分的時(shí)間進(jìn)行胃排空。4.在手術(shù)當(dāng)天，了解最后一次進(jìn)食時(shí)間和食物種類。5.在緊急情況下，即使可能存在胃未能完全排空的情況，但是不要僅考慮禁食水時(shí)間推遲手術(shù)和鎮(zhèn)靜操作。,術(shù)中監(jiān)測(cè),1.意識(shí)水平監(jiān)測(cè) 

6、60;? 間斷（如每5min一次）通過(guò)患者對(duì)口頭指令的反應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)水平  ? 患者進(jìn)行無(wú)法語(yǔ)言回復(fù)的手術(shù)（如口腔手術(shù)、牙齒修復(fù)、上消化道內(nèi)鏡等）可通過(guò)對(duì)言語(yǔ)或觸覺(jué)指令做作出的肢體回應(yīng)（如伸拇指）來(lái)判斷患者的意識(shí)水平2.通氣及氧和監(jiān)測(cè)  ? 通過(guò)觀察患者的臨床體征監(jiān)測(cè)通氣功能  ? 只要患者、手術(shù)及設(shè)備條件允許，應(yīng)使用二氧化碳測(cè)量持續(xù)監(jiān)測(cè)通氣功能

7、  ? 無(wú)法合作的患者進(jìn)行中度鎮(zhèn)靜時(shí)須進(jìn)行二氧化碳監(jiān)測(cè)  ? 所有患者需持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血樣飽和度，并設(shè)定適當(dāng)?shù)膱?bào)警閾值,術(shù)中監(jiān)測(cè),3.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)  ? 只要患者可以配合，鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛前應(yīng)測(cè)量血壓  ? 一旦實(shí)施中度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛后，均應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（如每5min測(cè)量一次）及心率，除非手術(shù)或操作限制其使用（如磁共振檢查時(shí)血壓袖帶充氣的刺激可能會(huì)喚

8、醒適當(dāng)鎮(zhèn)靜的患者）  ? 存在心血管合并癥，或術(shù)中可能出現(xiàn)心律失常的患者，中度鎮(zhèn)靜期間應(yīng)進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)同時(shí)記錄麻醉相關(guān)的其他參數(shù)。,非全身麻醉鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的建議,根據(jù)患者及手術(shù)的具體情況，聯(lián)合使用適當(dāng)劑量的鎮(zhèn)靜藥物和鎮(zhèn)痛藥物；根據(jù)情況使用不同類型藥物以達(dá)到理想目標(biāo)（如加用鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛；增加鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜或抗焦慮）右美托咪定可以作為苯二氮卓類替代藥物用于溫和鎮(zhèn)靜中使用靜脈藥物鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛期間，保持靜脈通路通暢，直至

9、患者不再會(huì)有發(fā)生呼吸循環(huán)抑制風(fēng)險(xiǎn)時(shí)接受非靜脈途徑使用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物的患者，或患者靜脈通路不通暢或堵塞時(shí)，考慮重新開放靜脈通路靜脈輸注鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)從小劑量開始逐漸增加藥量，或者持續(xù)泵注，滴定加藥直至達(dá)到目標(biāo)濃度當(dāng)通過(guò)非靜脈途徑用藥時(shí)（如口服、吸入、皮膚黏膜、直腸等途徑），要有充分的藥物吸收時(shí)間達(dá)到峰值效應(yīng),用于全身麻醉鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的建議,使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，需為患者提供后續(xù)全麻所需要的監(jiān)護(hù)及護(hù)理給予患者鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)

10、具備識(shí)別及處理非計(jì)劃性過(guò)度鎮(zhèn)靜及全麻的能力全身麻醉患者使用靜脈鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛時(shí)，全程需保證血管通路通暢，直至患者不存在發(fā)生循環(huán)呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)全身麻醉的患者使用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物期間，如果靜脈不通暢或已經(jīng)堵塞，考慮重新建立靜脈通路在靜脈輸注鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，從小劑量開始逐漸增加藥量當(dāng)藥物通過(guò)非靜脈途徑輸注時(shí)（如口服、吸入、皮膚黏膜、直腸等途徑），要有充分的藥物吸收時(shí)間達(dá)到峰值效應(yīng),拮抗劑使用建議,術(shù)前準(zhǔn)備好阿片受體拮抗劑以及苯二氮卓類藥物

11、拮抗劑，以便必要時(shí)可隨時(shí)使用如果患者在鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)了低氧血癥或低通氣表現(xiàn)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行深呼吸并吸氧，如果患者自主通氣潮氣量不足，可給予正壓通氣如果患者自主通氣或正壓通氣不足以逆轉(zhuǎn)時(shí)，使用拮抗劑；使用納洛酮逆轉(zhuǎn)阿片類藥物引起的鎮(zhèn)靜及呼吸抑制作用，使用氟馬西尼逆轉(zhuǎn)苯二氮卓類藥物引起的鎮(zhèn)靜及呼吸抑制作用使用拮抗劑后，需要足夠的時(shí)間對(duì)患者的情況進(jìn)行觀察，直至拮抗劑的作用消散不要常規(guī)使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物拮抗劑,恢復(fù)期管理,鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)

12、痛后，患者應(yīng)由專人在配有適當(dāng)設(shè)備的專有區(qū)域觀察監(jiān)測(cè)，直到患者意識(shí)恢復(fù)至基礎(chǔ)狀態(tài)，且無(wú)呼吸循環(huán)抑制風(fēng)險(xiǎn)增加持續(xù)監(jiān)測(cè)氧和，直至患者無(wú)低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)規(guī)律的間斷（如每5~15min）監(jiān)測(cè)通氣及循環(huán)，直至患者安返制定出室標(biāo)準(zhǔn)，以保證盡可能降低患者出室后發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸循環(huán)抑制的風(fēng)險(xiǎn),制定并實(shí)施安全流程,根據(jù)國(guó)家、地區(qū)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的制定并實(shí)施質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案通過(guò)合作事件增進(jìn)患者安全文化建設(shè)（如通過(guò)團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)、模擬練習(xí)或制定條規(guī)）制定應(yīng)

13、急相應(yīng)計(jì)劃（如組建“藍(lán)色代碼”團(tuán)隊(duì)或建設(shè)緊急醫(yī)療系統(tǒng)）,緊急支持,確保病房中有醫(yī)護(hù)人員熟知鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥（如阿片類藥物和苯二氮卓類藥物）確保能夠建立氣道并具備正壓通氣的條件，確保手術(shù)室內(nèi)通風(fēng)良好備好吸引裝置、建立高級(jí)氣道條件、正壓通氣裝置，保證術(shù)中能夠提供充足氧氣，保持良好的工作秩序確保團(tuán)隊(duì)中有醫(yī)護(hù)人員具備建立良好血管通路的能力確保團(tuán)隊(duì)中有醫(yī)護(hù)人員具備進(jìn)行胸外按壓的技能確保除顫器能夠隨時(shí)啟用確保急救服務(wù)（如“藍(lán)色代碼”團(tuán)隊(duì)、