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文檔簡介
1、南京市婦幼保健院國家藥物臨床試驗機構南京市婦幼保健院國家藥物臨床試驗機構NanjingMaternityChildHealthCareHospitalClinicalDrugTrialInstitution南京市莫愁路天妃巷南京市莫愁路天妃巷123號郵編:郵編:210004醫(yī)療器械(診斷試劑)臨床試驗立項申請表(20182018版)版)申請編號:試驗項目名稱中國境內同類產(chǎn)品□有□無試驗目的試驗方案編號、版本號及日期科室研究者本機構參加形
2、式□獨立□負責□參加若為參加單位,請?zhí)顚懡M長單位:項目預計起止日期年月日——年月日試驗用診斷試劑名稱分類1.□境內Ⅱ類□境內Ⅲ類□進口Ⅱ類□進口Ⅲ類2.其他:申辦者聯(lián)系人電話申辦者地址郵編代理人聯(lián)系人電話代理人地址郵編監(jiān)查員姓名電話科室是否使用過同類診斷試劑□是□否研究者正在開展和已經(jīng)完成的臨床試驗項目目前項完成項需提交的文件1遞交文件清單目錄□是□否2醫(yī)療器械(診斷試劑)臨床試驗評估表、立項申請表□是□否南京市婦幼保健院國家藥物臨床試
3、驗機構南京市婦幼保健院國家藥物臨床試驗機構NanjingMaternityChildHealthCareHospitalClinicalDrugTrialInstitution南京市莫愁路天妃巷南京市莫愁路天妃巷123號郵編:郵編:210004主要研究者審閱意見:根據(jù)申辦者申請,我已審閱所有臨床試驗相關資料,經(jīng)本中心倫理委員會審核批準后同意在本專業(yè)進行臨床試驗。在臨床試驗全過程中,我將嚴格執(zhí)行“醫(yī)療器械臨床試驗質量管理規(guī)范”,客觀、真實
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