肖旭平osahs診療策略

1、OSAHS診斷與個(gè)性化綜合治療策略,湖南省人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科湖南省人民醫(yī)院睡眠呼吸障礙診療中心肖 旭 平,睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)展歷史,1836年 狄更斯 《匹克威克外傳》1956年 Buvwell 首例Pickwickian綜合征20世紀(jì)60－80年代 多導(dǎo)睡眠圖技術(shù)發(fā)展1969年 德國(guó)學(xué)者 氣管切開術(shù)1981年 腭咽成形術(shù)(UPPP)及口腔科手術(shù)1981年 澳大利亞S

2、ullivan nCPAP治療90年代 計(jì)算機(jī)、傳感及通訊技術(shù)推廣應(yīng)用,睡眠呼吸障礙,鼾癥睡眠呼吸暫停綜合征 阻塞性（OSA） 中樞性（CSA） 混合性（MSA）低通氣綜合征慢性肺疾患，神經(jīng)肌肉疾患的夜間低氧血癥,危險(xiǎn)因素、病因、病理生理及臨床后果,遺傳因素 內(nèi)分泌因素 結(jié)構(gòu)的狹窄與放射學(xué)的表現(xiàn) 順應(yīng)性增加 神經(jīng)肌

3、肉功能不良,OSAHS的發(fā)病機(jī)制,,中樞調(diào)節(jié)功能異常,睡眠時(shí)上氣道塌陷、阻塞,OSAHS,上氣道解剖狹窄,上氣道擴(kuò)張肌功能異常,OSAHS病因,尚不十分清楚，但在OSAHS病人的上氣道存在解剖上的異常是肯定的，并由此直接導(dǎo)致了睡眠時(shí)氣道阻塞的發(fā)生，這種結(jié)構(gòu)上的阻塞部位主要位于鼻腔、鼻咽、口咽及喉咽部，其中之一或全部水平面的異常即可導(dǎo)致阻塞的發(fā)生。,咽的分部：,鼻咽,口咽,喉咽,顱底 鼻咽 軟腭游離緣口咽

4、 會(huì)厭上緣喉咽 食管入口,,,,,,,鼻 腔,口腔,喉腔,,,,,,,,1~2頸椎,2~3頸椎,3~6頸椎,腺樣體,,,,,,,,,蝶竇,鼻腔,,,,,,,,,,,腭扁桃體,舌背,軟腭游離緣,咽峽：由懸雍垂，軟腭游離緣，舌背，兩側(cè)咽腭弓和舌腭弓圍成。,成人OSAHS臨床表現(xiàn),打鼾反復(fù)呼吸暫停伴有白天嗜睡、注意力不集中、情緒障礙等癥狀,兒童OSAHS癥狀,打鼾、無法仰臥睡眠、張口呼吸、生長(zhǎng)緩

5、慢等還有尿床、夜間多汗、睡姿異常、反復(fù)呼吸道感染等表現(xiàn),,OSAHS客觀檢查,1 耳鼻咽喉科常規(guī)檢查及纖維喉鏡檢查(Muller test)，初步判定阻塞平面； 2 OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)：基于PSG檢測(cè) 呼吸暫停：呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻氣流停止（較基線水平下降>90%），持續(xù)時(shí)間>10s 呼吸暫停指數(shù)（AI）：呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）是指平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù),,低通氣： a.

6、鼻氣流管的流速信號(hào)下降到基線值的70%以下，并伴隨血氧下降 4%以上 b. 鼻氣流管的流速信號(hào)下降到基線值的50%以下，并伴隨血氧下降 3%以上或伴隨微覺醒低通氣指數(shù)（HI）：每小時(shí)低通氣次數(shù)； AHI= AI + HI ，>5為判定標(biāo)準(zhǔn)。共記錄AI，HI，AHI，平均低血氧飽和度，平均血氧飽和度等.,,食道測(cè)壓,OSAHS診斷分度： ①輕度：AHI 5～15； ②中度：AHI

7、 16～30； ③重度：AHI >30； 我們最近提出四度分度法,對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)意義.,低氧血癥診斷分度： ①輕度： SaO2 >85%； ②中度： SaO2 65-84%； ③重度： SaO2 <65%；,綜合治療策略,病因的復(fù)雜性---治療的多樣性1、垂體功能異常及甲低的治療2、繼發(fā)性呼吸中樞敏感性

8、降低的治療3、肥胖低通氣的問題4、經(jīng)鼻呼吸問題5、繼發(fā)疾病的治療,OSAHS的呼吸機(jī)治療,是一種有效的治療方法,呼吸機(jī)治療的原理,阻鼾器 減肥戒煙酒 側(cè)臥位 藥物 射頻消融,,其他治療方法,,,OSAHS的外科治療,外科治療對(duì)于OSAHS是一種有效的治療手段。外科手術(shù)治療之前，要對(duì)手術(shù)后的療效進(jìn)行評(píng)估。手術(shù)方案的制訂及防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。,鼻部手術(shù),鼻中隔矯正術(shù)雙下甲或中甲縮小術(shù)鼻息肉摘除術(shù)

9、腺様體刮除術(shù),改良UPPP,采用手術(shù)或CO2 激光輔助擴(kuò)大軟腭切除范圍，同時(shí)保留軟腭及懸雍垂肌的完整性； 腭帆張?。簽檠是婚_大肌，其完整性對(duì)提高手術(shù)療效有重要意義； 腭帆提?。簽樘崂涬裣蚝笊系募∪猓渫暾詣t能避免手術(shù)后鼻咽部關(guān)閉不全。,適應(yīng)癥: （1）臨床及X射線檢查證實(shí)上氣道狹窄位于腭咽水平。 （2）軟腭松弛，懸雍垂寬大長(zhǎng)，口咽腔小。 （3）原發(fā)性打鼾，上氣道阻力綜合癥患者存在口咽部狹窄。 （4）

10、無明顯心肺并發(fā)癥，心電圖無明顯異常者。,,手術(shù)切除軟腭范圍,手術(shù)步驟,手術(shù)在經(jīng)鼻腔插管全麻下進(jìn)行1.手術(shù)或激光切口，用CO2激光分別于懸雍垂兩側(cè)倒“U”型切開軟腭粘膜，軟腭切線最高點(diǎn)根據(jù)OSAS輕、中、重度取不同位置，其中,中度的最高點(diǎn)位于上頜第二磨牙平行向內(nèi)與軟硬腭中線的連線，輕、重度則分別位于上頜第二磨牙向下或向上300 ，向內(nèi)與軟硬腭中線的連線；,,2.規(guī)先行扁桃體切除及兩咽側(cè)松弛黏膜的部分切除，以擴(kuò)大口咽腔有效截面積。3.切

11、開軟腭粘膜后鈍性分離、切除粘膜下多余脂肪組織。保留腭帆張肌與腭帆提??；沿懸雍垂兩側(cè)切開軟腭咽面粘膜，切除咽側(cè)壁與軟腭相接處多余部分粘膜。,,4.完整保留懸雍垂粘膜及肌肉，兩側(cè)扁桃體窩和軟腭粘膜分別端端對(duì)位縫和，注意消除死腔且盡量將軟腭咽面粘膜及后弓粘膜前拉縫合，以提高咽部組織張力，擴(kuò)大咽腔。,,術(shù) 前,,術(shù)后一周,,術(shù)后一個(gè)月,,術(shù)后六個(gè)月,完整保留懸雍垂,懸雍垂的主要功能 （1）吞咽功能：吞咽在口腔內(nèi)為隨意運(yùn)動(dòng)，一旦進(jìn)入咽

12、腔，即為一短暫迅速的反射動(dòng)作，持續(xù)時(shí)間不超過1秒鐘。食團(tuán)最先接觸到懸雍垂，引起吞咽反射，導(dǎo)致軟腭封閉鼻咽，會(huì)厭封閉聲門。在軟腭封閉鼻咽的過程中，最先收縮的是懸雍垂肌，其收縮時(shí)變寬變短，遮蓋大部分的鼻咽入口。,(2)呼吸功能：人類經(jīng)口與經(jīng)鼻呼吸的轉(zhuǎn)換，主要在于腭咽的隨意開閉。經(jīng)鼻吸入的空氣只達(dá)到75%的濕度飽和，軟腭及懸雍垂粘膜腺體具有進(jìn)一步加濕空氣的功能。 (3）發(fā)音功能：發(fā)鼻音時(shí)（如漢語的m，n）需要腭咽開放，發(fā)其它音時(shí)則需要關(guān)閉

13、腭咽，懸雍垂具有協(xié)助發(fā)音功能，切除懸雍垂的病人容易出現(xiàn)開放性鼻音。,（4）保護(hù)功能：由于軟腭和懸雍垂的感覺和運(yùn)動(dòng)，協(xié)助吞咽反射，使食物不致反流到鼻腔。 有學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，推測(cè)鼻腔及咽腔均存在有氣流感受器，動(dòng)物經(jīng)氣管造瘺口呼吸時(shí)，1-3秒內(nèi)，咽氣道就關(guān)閉，而關(guān)閉氣道造瘺口，迫使動(dòng)物經(jīng)口呼吸后2-20秒鐘內(nèi)咽氣道可重新開放，認(rèn)為是氣流刺激氣流感受器的結(jié)果。,腭帆間隙,軟腭在懸雍垂兩側(cè)、懸雍垂肌附著部與腭帆張肌間存在一間隙，主要為脂肪組織充

14、填，OSAS病人該間隙可達(dá)10-30mm２，稱之為腭帆間隙，術(shù)中切除此間隙內(nèi)脂肪組織，保留了懸雍垂和軟腭肌群，使術(shù)后發(fā)音、吞咽、保護(hù)功能得到完整存在，有效地防止了腭咽關(guān)閉等合并癥。,手術(shù)禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥極少,其中包括未能控制的高血壓癥、牙關(guān)緊閉、腭裂、術(shù)前已存在腭咽功能不全、口咽腔非腭咽軟組織原因的解剖異常所致的打鼾或CSAS。,舌部手術(shù),舌根部分切除術(shù) CO2激光舌根淋巴組織切除術(shù),頜面外科手術(shù),頜骨切開術(shù)及頦舌肌前移術(shù)舌骨肌懸

15、吊術(shù)下頜骨前移術(shù),,,氣管切開術(shù),1.重度OSAHS伴嚴(yán)重低氧血癥，睡眠期AHI>50次/小時(shí)，最低SaO2<50%；對(duì)嚴(yán)重的阻塞性睡眠呼吸暫停伴嚴(yán)重的低氧血癥，導(dǎo)致昏迷、肺心病心衰或心律紊亂的患者，實(shí)行氣管切開保留導(dǎo)管術(shù)，是防止上氣道阻塞、解除致命性窒息最有效的措施。 2.合并嚴(yán)重的心肺腦并發(fā)癥； 3.頸短粗，舌根厚而后墜者.本治療主要缺點(diǎn)是長(zhǎng)期保留導(dǎo)管會(huì)造成患者的心理負(fù)擔(dān)以及氣管切口周圍及下呼吸

16、道的感染。,氣管切開時(shí)注意事項(xiàng),1.OSAS患者多頸短，肥胖，甚至插管暴露都很困難，手術(shù)應(yīng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行。 2.術(shù)中應(yīng)注意皮下大量的脂肪組織會(huì)引起脫管，應(yīng)選擇較長(zhǎng)套管。,UPPP術(shù)后常見并發(fā)癥,1.術(shù)后出血;2.氣道梗阻; 3.腭咽關(guān)閉不全;4.傷口疼痛;UPPP術(shù)后少見并發(fā)癥1.心腦血管疾患;2.發(fā)音異常;3.咽腔狹窄;,UPPP（730例）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,,術(shù)后出血（28例; 3.86%）上氣道梗阻（3例;0

17、.32%）腭咽關(guān)閉不全（16例;2.57%其中暫時(shí)性的15例）傷口疼痛（730例;100%）心腦血管疾患（4例; 0.48% ）發(fā)音異常（0例）咽腔狹窄（0例）死亡 (0例),OSAS與高血壓的關(guān)系,1.OSAS與高血壓密切相關(guān):OSAS中高血壓患病率達(dá)50-90%，在高血壓患者中30-50%合并有OSAS; 2.在睡眠過程中，長(zhǎng)期反復(fù)出現(xiàn)的低氧血癥，是引起OSAS患者高血壓的重要因素;,圍手術(shù)期相關(guān)處理問題,,手

18、術(shù),一周,一周,,OSAHS病人特點(diǎn),手術(shù)高危人群1.心血管疾病:高血壓,糖尿病,心臟病;2.肥胖:八成以上患者;3.PSG:重度>40%患者,占60-70%;,術(shù)前處理措施(一周),1.降壓、降糖處理;2.超聲心動(dòng)圖檢查;3.CPAP治療;(最低血氧飽和度<65%)4.麻醉科會(huì)診;5.消炎;,術(shù)前CPAP治療的意義,1.改善睡眠結(jié)構(gòu), 糾正缺氧狀態(tài), 提高心血管供氧情況;2.減輕咽腔局部黏膜水腫;3.降低

19、血壓;,手術(shù)麻醉,1.選擇有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師; 2.插管:清醒插管,經(jīng)鼻腔插管,可應(yīng)用纖維喉鏡導(dǎo)入麻醉管;3.術(shù)中要求:不降壓;4.激素的應(yīng)用;,術(shù)后注意,1.拔管時(shí)機(jī)的掌握;2.重癥患者的處理:帶管/不帶管→ICU;3.術(shù)后鎮(zhèn)痛:常規(guī);,術(shù)后CPAP治療的意義,1.CPAP的依從性：術(shù)后咽部瘢痕使依從性下降，而AHI的下降可降低CPAP的有效治療壓力； 2.手術(shù)后1-2個(gè)月是瘢痕期形成階段，此時(shí)應(yīng)用CPAP，對(duì)口咽部氣道的擴(kuò)