椎板切除術治療腰椎病的一些問題

1、椎板切除術治療腰椎病的一些問題,解放軍總醫(yī)院骨科張伯勛 教授,1900年Sachs和Fraenkel首先報告用全椎板切除術治療椎管狹窄癥。由于療效較好，得到人們認可，并廣泛推薦這一手術方法。但因術中對椎板切除的范圍掌握不一，術后處理缺乏相應措施，使之隨著手術數(shù)量的增加，術后并發(fā)癥如腰椎不穩(wěn)、術后腰痛、坐骨神經痛也相應發(fā)生。自1982年Hazelett等報道腰椎椎小關節(jié)切除與腰椎不穩(wěn)定的發(fā)生有相關性以來，人們又對腰椎后路全椎板切

2、除可致腰椎不穩(wěn)定引起了廣泛的重視。認為椎板切除，破壞了后柱，會致腰椎不穩(wěn)，因此提出保留椎板或盡可能少切除椎板的手術方法，但又因減壓不徹底，致使術后癥狀殘留，而需再次手術也常有發(fā)生。筆者體會手術必須以徹底減壓為前提，術中只要正確掌握椎板切除的范圍，不破壞椎小關節(jié),保護腰神經后支或后內側支不受損傷，術后加強和保證組織修復的條件，即使行椎板切除，只要術前X線平片顯示腰椎穩(wěn)定，術后也不致發(fā)生腰椎不穩(wěn)。,從生物力學角度分析，腰椎穩(wěn)定性的維持有兩大

3、要素。一是以三柱結構所形成的骨關節(jié)的靜態(tài)性穩(wěn)定裝置，二是由腰椎旁相關聯(lián)的肌群所產生的動態(tài)性穩(wěn)定作用。在三柱結構中，前柱和中柱對腰椎的穩(wěn)定作用大于后柱。而動態(tài)性穩(wěn)定作用有時可大于靜態(tài)性穩(wěn)定裝置，因此，只單純強調脊柱后柱骨結構的破壞和骨關節(jié)靜態(tài)性穩(wěn)定結構在腰椎術后不穩(wěn)定發(fā)生中的重要性，而忽視其前、中柱結構和腰部肌肉所產生的動態(tài)性穩(wěn)定作用是有失偏頗的。應該認為腰椎不穩(wěn)定的發(fā)生，是腰椎退變包括椎體、椎間盤、椎間小關節(jié)以及椎旁韌帶軟組織其中也包括

4、腰肌無力等病變自然進展中的一個階段。所以術前腰椎是否穩(wěn)定及其穩(wěn)定程度對術后穩(wěn)定的判斷至關重要。Postachini等報告腰椎管狹窄后路減壓術經長期隨診結果認為：如術前不存在腰椎不穩(wěn)定因素的患者，術后很少出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)定。筆者就腰部肌肉的解剖及其作用、術中及術后有關問題來探討腰椎椎板切除與腰椎穩(wěn)定性的關系。,一、骶棘肌和腹肌的解剖及 其在脊柱穩(wěn)定中的作用,骶棘肌是一縱行肌群，位于脊柱棘突和肋角溝內，起點由筋膜和肌性兩部分組成，起于

5、骶髂骨韌帶和髂嵴上部，向上延伸成三柱，即外側柱，中間柱和內側柱。骶棘肌包括髂肋肌，最長肌和棘肌。髂肋肌，構成腰椎段的外側柱，起于骶髂骨韌帶和髂嵴上部，向上止于刋????角，是腰部的側屈肌。最長肌，為中間柱，位于髂肋肌與棘肌之間是三柱中最寬最厚者，可分為四部，即腰最長肌、背最長肌、頸最長肌和頭最長肌，是脊柱的伸肌。棘肌，緊附于棘突的兩側，是骶棘肌的內側柱，為三柱中最短者，分為項棘肌和背棘肌兩部，背棘肌起自上位兩個腰椎及下位兩個胸椎的棘突，

6、越過下方一個或兩個胸椎（第10及第9胸椎）止于第2至第8胸椎棘突。項棘肌甚為薄弱。骶棘肌的神經支配為脊神經后支及其分支所供給。,用肌電圖觀察骶棘肌在脊柱活動過程中的運動規(guī)律，則發(fā)現(xiàn)脊柱在直立尤其是舒適站立時，骶棘肌不緊張，不出現(xiàn)電位活動，肌肉作用甚小。在隊列立正時，骶棘肌則出現(xiàn)連續(xù)高幅度的電位活動。當身體由站立位開始前屈時，骶棘肌立即強度收縮，電位活動更加明顯，直至腰部完全前屈到手將觸地時，骶棘肌又變?yōu)樗沙?，電位活動即行消失。當后伸運動

7、開始，骶棘肌又重新收縮并一直持續(xù)至脊柱回復到直立位為止。此過程說明骶棘肌在脊柱任何位置除直立或運動極限情況下均承受重力，所以當脊柱前屈時間過久，起立時即感腰痛或發(fā)僵，隊列警衛(wèi)常有腰痛就是骶棘肌長時間持續(xù)緊張導致勞損的緣故。,腰背筋膜：特別發(fā)達，保護肌肉，加強對腰部的支持。分為深（前）層和淺（后）層，淺層頗大，在正中線上起自胸椎，腰椎及骶椎的棘突及棘間韌帶，下部與髂嵴結合。在腰區(qū)，淺層沿骶棘肌外側緣與深層會合構成骶棘肌鞘，深（前）層分隔骶

8、棘肌與腰方肌。,腹肌是骶棘肌的拮抗肌，參與腹前壁、外側壁和后壁的構成。在前側有腹直肌，居腹直肌鞘內；外側自外向內有兩層斜肌和一層橫肌，即腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，其肌纖維方向與肋間肌相似。兩側腹肌在前正中線以腱膜狀的白線相連，上起胸骨劍突向下附于恥動????可使脊柱腰段前屈。,,,,脊柱是一個彈性柱，被脊柱的背肌和腹肌支持著，分居于胸、腹兩腔（室）內，其間僅隔以膈肌。上述軀干肌肉的作用可將此兩腔變?yōu)橐粋€有堅硬壁的圓柱?？刹糠值挚故┘佑?/p>

9、軀干的應力，從而減少脊柱的負重。如當吸氣時，肋間肌穩(wěn)定肋骨，增加胸腔內壓，使其變?yōu)橐粋€堅固的單位，可以支持一定負荷。膈肌及腹肌特別是腹橫肌的收縮，可以壓迫腹腔變?yōu)橐粋€半堅硬的圓柱，也可支持較大的負荷。由于胸腹腔的參加，使腰椎負荷減少30%，下部胸椎減少50%，所以加強腰背肌和腹肌的鍛練，增強腰背肌和腹肌的收縮力，可以減輕腰椎的負荷，有利于腰椎穩(wěn)定性，制約腰椎滑移。,二、防止骶棘肌失神經性萎縮,腰后路手術時行后正中直切口，將棘上韌帶縱行切

10、開要求做到一分為二，然后，緊貼棘突及椎板骨表面在骶棘肌鞘外剝離骶棘肌，其外緣不宜超過關節(jié)突關節(jié)及橫突根部，這樣既可保持骶棘肌的完整性，以免損傷腰神經后支，又可減少出血。因為腰神經后支，于椎間孔處在脊神經節(jié)外側從脊神經發(fā)出，向后行經骨纖維孔，在下位關節(jié)突與橫突根部的上緣之間，至一橫突間肌內側緣，立即分為后內側支和后外側支。分支處與橫突根部的距離以2.9mm以下最多，占43.25%。骨纖維孔位于椎間孔的后外方，上界為橫突間韌帶的鐮狀緣，下

11、界為下位椎骨橫突的上緣，內側界為下位椎骨上關節(jié)突的外側緣，外側界為橫突間韌帶的內側緣。,腰神經的后內側支在下位椎骨橫突后面，向下位于橫突與上關節(jié)突所形成的溝內，繞過上關節(jié)突的外側緣，進入后內側支骨纖維管。該管位于腰椎上關節(jié)突根部的背面，在腰椎乳突與副突間的骨溝 內，由外上向內下。該管有四個壁，即上壁為乳突，下壁為副突，前壁為乳突副突間溝，后壁為上關節(jié)突副突韌帶。有時后壁的韌帶骨化，該骨纖維管就形成骨管。后內側支出骨纖維管后向內下方斜行，

12、至椎板的后面轉向下方，跨越1-3個椎骨，重疊分布于椎間關節(jié)連線內側的關節(jié)囊、韌帶及骶棘肌等；后外側支的分支主要分布于椎間關節(jié)連線以外的結構，如橫突間韌帶、髂腰韌帶、橫突間肌、骶棘肌和腰背筋膜等。所以剝離骶棘肌時，要從骶棘肌內側緣進入，于骶棘肌鞘外剝離，同時剝離的范圍不要過于靠外，止于椎板外側椎間關節(jié)連線以內，這樣就不會損傷腰神經后支，更不要從骶棘肌外側緣入路顯露椎板，此入路易損傷腰神經后內側支。經骶棘肌肌內入路也會切斷腰神經后內側支的骶

13、棘肌肌支。,如腰神經后支損傷，可使手術區(qū)的骶棘肌出現(xiàn)失神經支配，繼而發(fā)生肌肉萎縮、無力，使術后出現(xiàn)反復發(fā)作或持續(xù)性背痛，坐骨神經痛及其它神經損害癥狀，這些癥狀在腰部活動時或需要肌肉支持的坐位及站立位時加劇。由于肌肉神經支配的紊亂以及肌肉支持作用的喪失或減弱，導致生物力學應變性的增加，是引起術后腰背衰弱綜合征和脊柱不穩(wěn)的重要原因之一。所以術中保護骶棘肌的完整性及其神經支配，是防止術后發(fā)生腰背衰弱綜合征和脊柱不穩(wěn)的重要預防措施。,三、正確掌

14、握椎板切除范圍,全椎板切除，破壞了脊柱后柱的結構，對脊柱的穩(wěn)定性會產生一定影響。因此對需要做椎板切除術者，必須嚴格掌握手術適應證。但對那些嚴重椎管狹窄，尤其是中央椎管和神經根管狹窄者或中央型椎間盤突出癥需行椎板切除術者既應以徹底減壓為目的，又要盡可能保留脊柱穩(wěn)定結構。而不可一味強調少切除椎板，保持脊柱穩(wěn)定性而致減壓不徹底。椎板切除的范圍，以切除關節(jié)突連線以內的椎板不破壞椎小關節(jié)面為宜，更不應將關節(jié)突切除，因為關節(jié)突增生內聚，是椎小關節(jié)面

15、以外的骨質增生所致，切除減壓，只需切除增生部分的骨質，可選用合適的椎板咬骨鉗，在椎小關節(jié)外潛行咬除，既可達到減壓目的，又可保留椎小關節(jié)面不受破壞，最大限度的減少后柱結構損傷。按此原則操作，是不需要重建脊柱穩(wěn)定性的。但椎板切除范圍過大，超越了上述切除范圍，椎小關節(jié)破壞較多或關節(jié)突切除者，應按腰椎不穩(wěn)的治療原則處理，采用相應地穩(wěn)定脊柱的治療措施，如橫突間或椎體間融合等。,四、預防腰椎椎板切除術后腰 椎不穩(wěn)的措施,1、術

16、前應了解腰椎的穩(wěn)定性，是否有腰椎不穩(wěn)定的 因素存在，尤其是腰椎滑移。因為術前腰椎滑移的存在與術后腰椎不穩(wěn)定的發(fā)生密切相關，所以對此類病人，椎板切除后，腰椎融合術是預防術后腰椎不穩(wěn)定的有效措施。術前若無腰椎不穩(wěn)定因素存在，術后一般很少發(fā)生腰椎不穩(wěn)定。2、術中剝離骶棘肌顯露椎板時，應在骶棘肌內緣的鞘外進行，向外側剝離的范圍要小，不要超過椎板外側緣，止于椎間小關節(jié)突，盡量不要損傷腰神經后支或后內側支，以防發(fā)生骶棘肌失神經支配而出現(xiàn)腰背衰弱綜

17、合征，降低骶棘肌的動力性穩(wěn)定作用。椎板切除以不破壞椎小關節(jié)為限。,3、術后臥床3~4周 （1）有利于軟組織包括韌帶、纖維環(huán)、筋膜等的修復：任何組織都有其生理愈合時間，如韌帶、肌腱、纖維環(huán)類組織的修復至少需要3~4周。,（2）有利于髓核摘除后，椎間盤內空腔的修復：椎間盤突出本身就是脊柱前后柱損傷，而髓核摘除術就使該節(jié)段前、中柱出現(xiàn)不同程度的中空，減弱了正常負重能力，使抗壓強度顯著下降，在這種情況下，如過早或術后3天下地，使本來承受負

18、重能力下降的前、中柱—椎間盤進一步損傷，必然造成椎間隙狹窄；另外髓核摘除后，其椎間盤空腔內積血，會因過早下地負重產生的脊柱軸向擠壓，使其積血擠出空腔，溢入盤黃間隙，導致日后椎管內及神經根粘連，術后臥床3-4周，椎間盤空腔內積血不會因負重擠壓而外溢，有利于在椎間盤空腔內血腫形成、機化、纖維化，最后空腔內瘢痕形成，填充空腔，使其具有一定的抗壓作用，對預防椎間隙狹窄和椎管內粘連有一定作用，也可防止因椎間隙狹窄而出現(xiàn)的腰椎繼發(fā)性退變。,4、加強

19、腰背肌和腹肌功能鍛練有助于腰 椎穩(wěn)定性,有腰痛的病人，臨床醫(yī)生常常要求其加強腰背肌鍛練，使骶棘肌力量增強，以增加腰椎的穩(wěn)定性，達到減輕和預防腰痛的效果。然而腰背肌的拮抗肌是腹肌，因此腹肌的功能鍛練是不可忽視的。因為腹肌構成腹腔的前壁和側壁，而腰椎居腹腔后方構成腹腔后壁。當腹肌尤其是腹直肌和腹橫肌收縮上提時，不僅可以使腹壁硬度增強，而且還會使骨盆前傾角減小，由于骶髂關節(jié)的限制作用，骶角傾斜度也隨之減小，從而增加腰椎的穩(wěn)定性。所以當腰背肌和