保險公司重大疾病責任認定

1、1,重大疾病的責任認定,運營管理部 2009年9月22日,2,目錄,重大疾病基本知識概述 惡性腫瘤的責任認定 嚴重心肌病責任認定,3,第一部分重大疾病基本知識,什么是重大疾病保險 重大疾病保險的保障功能 重大疾病的行業(yè)規(guī)范,4,什么是重大疾病保險,重大疾病保險是當被保險人在保險期間內發(fā)生保險合同約定的疾病、達到約定的疾病狀態(tài)或實施了約定的手術時,給付保險金的健康保險產(chǎn)品。重大疾病保險的根本目的是為病情嚴重、花費巨大的

2、疾病治療提供經(jīng)濟支持。,5,重大疾病保險的保障功能,重大疾病保險所保障的“重大疾病”通常具有以下兩個基本特征：一是“病情嚴重”，會在較長一段時間內嚴重影響到患者及其家庭的正常工作與生活；二是“治療花費巨大”，此類疾病需要進行較為復雜的藥物或手術治療，需要支付昂貴的醫(yī)療費用。 重大疾病保險給付的保險金主要有兩方面的用途：一是為被保險人支付因疾病、疾病狀態(tài)或手術治療所花費的高額醫(yī)療費用；二是為被保險人患病后提供經(jīng)濟保障，盡可能避免被保險

3、人的家庭在經(jīng)濟上陷入困境。,6,重大疾病的行業(yè)規(guī)范,健康險管理辦法管理變化 重大疾病使用規(guī)范 保險公司約定重大疾病的必要性,7,健康保險約定疾病責任的兩點重要管理變化,1）保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫(yī)學診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術條件發(fā)展的趨勢。2）健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。,8,思考一,

4、1、根據(jù)保監(jiān)會下發(fā)的的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》內容。2、但目前隨著醫(yī)學進步和對臨床病例特點認識積累，該標準和通行的醫(yī)學診斷標準之間還存在差距。 3、可視該標準為監(jiān)管部門認可的通行醫(yī)學診斷標準。,什么樣的診斷標準是符合通行的醫(yī)學診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術條件發(fā)展的趨勢的？,9,思考二,1、首先是根據(jù)《合同法》的規(guī)定，格式合同條款應當詳盡細致避免歧義，同時訂立合同雙方應當基于真實的意思表示，其基礎就在于合同雙方理解無歧異的合同

5、條款，因此，保險公司仍有義務、責任和必要對疾病的通行診斷標準通過釋義的準確文字描述方式進行約定。 2、其次是從對醫(yī)學理論知識認知的角度出發(fā)，由于目前各版本的權威醫(yī)學書籍很多，各地各級醫(yī)院臨床執(zhí)行的標準也可能不統(tǒng)一，所以就什么是某疾病通行的醫(yī)學診斷標準也有必要通過合同約定進行準確的表達。,保險公司是否仍然有必要在健康保險產(chǎn)品條款中約定疾病診斷標準,10,重大疾病使用規(guī)范,1、對保險重疾產(chǎn)品常見的25重大疾病進行了統(tǒng)一規(guī)范。2、明

6、確以“重大疾病保險”命名、保險期間主要為成年人階段的保險產(chǎn)品，其保障范圍必須6種必保疾病。3、明確以“重大疾病保險”命名、保險期間主要為成年人階段的保險產(chǎn)品，其保障范圍必須6種必保疾病。4、對重大疾病保險的相關除外責任進行了規(guī)范。,11,第二部分 惡性腫瘤的責任認定,惡性腫瘤基本概述 惡性腫瘤跟原位癌之間關系 惡性腫瘤跟癌前病變之間關系 案例探討：CIN案例,12,惡性腫瘤行業(yè)標準定義,惡性腫瘤指惡性細胞不受控制的進行性

7、增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。 下列疾病不在保障范圍內： （1）原位癌； （2）相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病； （3）相當于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病； （4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉移

8、的皮膚癌）； （5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌（注）； （6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。 注：如果為女性重大疾病保險，則不包括此項。,13,,,,,癌,,腫 瘤,肉瘤,良性腫瘤,惡性腫瘤,腫瘤分類,14,腫瘤的良、惡性區(qū)別,對于絕大多數(shù)腫瘤，尚未發(fā)現(xiàn)特異性的可以區(qū)別良、惡性腫瘤的單項形態(tài)學或者分子遺傳學指標，目前二者的區(qū)別仍主要依據(jù)病理形態(tài)學改變，并結合生物學行為等多項指標。,備注

9、：良、惡性的相對性 1、良性腫瘤的惡變； 2、惡性腫瘤的逆轉；3、交界性腫瘤。,15,惡性腫瘤的早期改變,癌前疾?。嚎赡馨l(fā)展為惡性腫瘤的前驅階段病變 上皮內瘤變：各類上皮的非典型增生性病變 原位癌：組織學表現(xiàn)為上皮細胞重度不典型增生 早期癌：一般特指消化道的淺表浸潤性癌(TNM分期：Tis),16,1、活組織檢查： 切除活檢：內鏡，手術 針刺活檢：乳腺，淋巴結，軟組織等 冰凍切片

10、 2、脫落細胞學 簡單，方便，可重復，用于普查 3、其他： 電鏡，免疫組織化學，細胞儀，分子雜交術,腫瘤的病理診斷,17,腫瘤的常規(guī)命名,良性腫瘤：1、來源組織名稱＋“瘤”（上皮組織、間葉組織）。如：腺瘤、乳頭狀瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、軟骨瘤。2、按照器官名稱＋“瘤” 如：甲狀腺瘤、子宮肌瘤、腦瘤、惡性腫瘤：1、來源于上皮組織的——“癌”。如鱗癌，腺癌，肉瘤樣癌等 2、來源于間葉組織

11、的——“肉瘤” 。如骨肉瘤，脂肪肉瘤等3、腫瘤中既有癌的成分，又有肉瘤的成分——“癌肉瘤”,18,腫瘤非規(guī)則命名,1、來源于幼稚細胞的腫瘤——“母細胞瘤”（大多數(shù)為惡性腎母，髓母，神經(jīng)母；也有良性骨母，軟骨母，脂肪母）2、前綴“惡性”（畸胎，神經(jīng)鞘，腦膜，黑色素）3、人名：尤文、霍奇金（如非霍金奇淋巴瘤）、非何杰金氏淋巴瘤4、習慣名稱（惡性）：白血病，精原細胞瘤,19,ICD-10組織編碼,1、《國際疾病傷害及死因分類標準（IC

12、D-10）》 2001年中國國家衛(wèi)生部正式公布和在縣級以上醫(yī)院推廣應用的《國際疾病傷害及死因分類標準（ICD-10）》，該標準第二章將全部腫瘤分為以下四類：,20,ICD-0組織行為編碼,2、《國際疾病分類腫瘤學專輯:ICD-O》 另一國際疾病腫瘤學分類標準(ICD-O)，用來特殊地描述癌癥的部位編碼(解剖學)，細胞類型(形態(tài)學),行為及分級或分化。在該標準的代碼中，前4位數(shù)表示組織學（范圍8000/0到9989

13、/1的4位數(shù)編碼）, 斜杠后的第5位是行為編碼。對于腫瘤良惡性與否的行為編碼標準是：,21,腫瘤的分期,UICC TNM系統(tǒng) T N M腫瘤的原發(fā)灶 局部淋巴結受累及 血行轉移 0－4 0－3 0－1,,,,22,TNM-原發(fā)腫瘤

14、（T）,Tx    無法評估原發(fā)腫瘤T0    未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis    原位癌T1，T2，T3，T4原發(fā)腫瘤的大小和／或局部侵及范圍依次遞增,23,TNM-區(qū)域淋巴結（N）,Nx    無法評估區(qū)域淋巴結的情況N0    未出現(xiàn)區(qū)域淋巴結轉移N1，N2，N3區(qū)域淋巴結的

15、侵及范圍依次遞增  注1：原發(fā)腫瘤直接侵犯到淋巴結應被劃分為淋巴結轉移。 注2：除區(qū)域淋巴結以外的任何淋巴結轉移都應被劃分為遠處轉移。,24,TNM-遠處轉移(M),Mx無法評估遠處轉移的情況M0未出現(xiàn)遠處轉移M1發(fā)生遠處轉移,25,概述： 子宮頸上皮非典型增生至原位癌的一系列病變的連續(xù)過程的統(tǒng)稱。,,子宮頸上皮內瘤變CIN,26,,重度不典型增生和原位癌沒有明顯界限,CIN根據(jù)異性增生的程度和范圍分

16、級,27,CIN病變過程,上皮不典型增生—原位癌—浸潤癌不是所有的子宮頸浸潤癌的形成都必須經(jīng)過這一過程。不是所有的上皮非典型增生都必然發(fā)展為子宮頸癌。癌前病變具有進展性和可逆性（病變的程度和范圍）。,28,CIN案例,2008年7月1日**公司為其員工投?！秶A團體重大疾病保險》，保險金額3萬元。保險期限自2008年7月1日至2009年6月30日2009年4月21被保人在醫(yī)院檢查時發(fā)現(xiàn)為CINI（宮頸浸潤癌）,后前往省婦產(chǎn)科醫(yī)院

17、門診治療，并于2009年5月19日行門診治療手術,現(xiàn)仍處于治療中。調查人員先后對上述情況的各有關醫(yī)生處了解情況，據(jù)主治醫(yī)生程醫(yī)師向我理賠人員說明，出險人所患疾病為CINI,  CINI是CIN（宮頸浸潤癌）大約發(fā)展30%時的病變。CIN 是指宮頸上皮內瘤變，是與宮頸浸潤癌密切相關的癌前病變，它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程。同時告知，出險人此疾病現(xiàn)仍處于宮頸癌的初期病變，故可能通過門診進行治療，但如不及時治療，此疾病如向II

18、期轉變，現(xiàn)階段疾病已屬癌癥，所以出險人仍在進行后期治療。,29,案例資料一,30,案例資料二,,31,問題思考,客戶張某，2007年1月4日投保某公司重疾產(chǎn)品，保額10萬，2008年3月25日病理診斷： （左乳）外側象限導管內癌Ⅱ級，伴局部浸潤，癌腫大小2×1×0.7cm。病歷首頁出院診斷:左乳癌。ICD-10:C50.9、M8500/2。,如何看待病理報告？,(乳房惡性腫瘤，未特指)（導管內癌，非浸潤性NO

19、S）,32,第三部分 嚴重心肌病,心疾病的基本醫(yī)學知識 嚴重心肌病的責任認定 案例探討：北京案例,33,心肌病的定義,指除心臟瓣膜病、冠狀動脈粥樣硬化、高血壓、肺源性和先天性畸形心臟病外的以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一組疾病原發(fā)性：分為三型，在我國以擴張型心肌病最多見，肥厚型次之，限制型罕見 繼發(fā)性：特異型心肌病包括酒精性心肌病，圍產(chǎn)期心肌病等炎性或非炎性心肌病,34,擴張型心肌病臨床特點,心臟擴大心律失常心力衰竭,臨床表現(xiàn)： 擴

20、張型心肌病是原發(fā)性心肌病中最常見的類型，30－50歲最多見，男多于女，起病緩慢，可有無癥狀的心臟擴大許多年，或表現(xiàn)各種類型的心律失常，逐漸發(fā)展，出現(xiàn)心力衰竭?？上扔凶笮乃ソ撸幕拧舛獭⒉荒芷脚P。然后出現(xiàn)右心衰竭，肝臟腫大，浮腫、尿少。亦可起病即表現(xiàn)為全心衰竭。,影像檢查：心臟擴大為突出表現(xiàn)，以左心室擴大主，伴以右心室擴大，也可有左心房及右心房擴大。心衰時擴大明顯，心衰控制后，心臟擴大減輕，心衰再次加重時，心臟再次擴大,35,心臟內面觀

21、,,36,示意圖,37,嚴重心肌病理賠關注點,,條款的表述 醫(yī)生的診斷結果 客戶的身體狀況,38,嚴重心肌病的條款約定,嚴重心肌病 指被保人因心肌病導致慢性心功能損害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度達到紐約心臟病學會的心功能分級標準之心功能IV 級。被保險人永久不可逆性的體力活動能力受限，不能從事任何體力活動。永久不可逆 永久不可逆是指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，經(jīng)過積極治療180 天后，

22、仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復。,39,嚴重心肌病案例,1、投保信息： 男性 50歲 2008年5月26日投保終身壽附加提前重疾，保額4萬。2、出險信息： 2008年8月28日被診斷為全心擴大，心功能3級；2008年9月15日勞動能力鑒定委員會鑒定為“已達到喪失勞動能力”；2009年1月23日至2月4日住院治療，診斷為“擴心、心功能4級”行紐蘭格林藥物試驗，出院時診斷為“心功能Ⅳ-Ⅱ”。,40,附美國紐約心臟病

23、學會（NYHA）心功能分級,I級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但一般體力活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。IV級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。,41,案例資料一,42,案例資料二,,43,案例

24、資料三,,44,合同如何約定嚴重心肌病,從合同關于嚴重心肌病的標準來看，條款首先對嚴重心肌病作了解釋，然后對心功能衰竭診斷標準和被保人身體狀況作了約定，所以永久不可逆也是對心功能IV級的限制； 另外“被保險人永久不可逆性的體力活動能力受限不能從事任何體力活動”，這跟美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能IV級表現(xiàn)為患者不能從事任何體力活動相一致。,45,案件分析,從本案中我們可以看到客戶心功能Ⅳ級入院，經(jīng)治療后以心功能Ⅱ級出院，心功